Análisis de una cohorte de pacientes con infección protésica articularestudio de factores asociados al pronóstico clínico y funcional

Resumen

Introduccion Las prótesis articulares se emplean para el recambio de articulaciones que están dañadas a causa de la degeneración, por traumatismos o por procesos inflamatorios crónicos. Si el resultado de la artroplastia es óptimo, se logra no sólo el alivio del dolor, principal clínica generada por el daño articular, sino además una recuperación funcional plena equiparable a la de la articulación nati-va. Debido al aumento en la esperanza de vida, el número de pacientes con patologías osteoarticulares degenerativas se está incrementando de forma notable. La complicación más temida es la infección del implante articular, que puede llevar a la pérdida definitiva de la prótesis y que se ha asociado a una mortalidad de entre el 2 y el 7% en pacientes mayores de 80 años. También son devastadores las consecuencias económicas que implica un infección de prótesis articular, llegándose a estimar que en el año 2014, en los Estados Unidos, el gasto aproximado en relación a las infecciones de prótesis articular alcanzaba el billón de dólares y el estimado para el 2020 podría alcanzar los 1,6 billones de dólares. Las tasas medias de infección global durante los primeros 2 años de postoperatorio son del 1,5% en artroplastia primaria de cadera y del 2,5% en las de rodilla. La tasa de incidencia prótesis-año se estima en un 5,9 por 1.000 prótesis-año durante los primeros 2 años tras el implante y de 2,3 por 1.000 prótesis-año durante los siguientes 8 años. Es bien conocido que la infección de material protésico presenta unas particularidades específicas que determinan una dificultad añadida para su curación. Esto es debido a que las bacterias implicadas en estas infecciones quedan incluidas en una matriz de polisacáridos y proteínas denominada biopelículas y sufren una serie de cambios fenotípicos que las hacen más tolerantes a los antibióticos. También la evidencia de variantes bacterianas de colonia pequeña metabólicamente menos activas, la deficiente función de las células fagocitarias en las inmediaciones del cuerpo extraño y la presencia de bacterias intracelulares son otros factores determinantes de la pobre respuesta antimicrobiana observada en estas infecciones. Las infecciones se clasifican siguiendo la clasificación de Tsukuyama y cols. modificada(44):tipo I o infección aguda postquirúrgica (cuando se presenta en el primer mes después de la intervención), tipo II o infección crónica postquirúrgica (cuando se presenta después del primer mes y antes de 1 año desde la intervención), tipo III o infección aguda hematógena (infección aguda que suele ocurrir después del año de la implantación, generalmente en el contexto de una bacteriemia, pero puede deberse a una infección por contigüidad), y tipo IV o cultivo positivo sin sospecha previa de infección o CIOP (cuando se recambia una prótesis sin datos clínicos o analíticos de infección pero los cultivos intraoperatorios son positivos). El diagnóstico es un acto complejo que debe tener en cuenta la clínica referida por el paciente, el tiempo desde el implante de la prótesis, los hallazgos en las pruebas analíticas (PCR y VSG) y radiológicas (Rx, TAC/RNM y gammagrafía) y el análisis de muestras preoperatorias (líquido articular fundamentalmente). El tratamiento quirúrgico indicado varía en función del tipo de infección: - En las infecciones agudas (I) y hematógenas (III): En este caso, se aconseja desbridamiento quirúrgico (extirpación 
de las fístulas, material purulento, hematomas, membranas fibrosas y tejidos óseos y de partes blandas desvitalizados), con conservación de la prótesis en el menor tiempo posible (los resultados son mejores cuanto antes se realice el desbridamiento, por lo que debiera intentarse antes de 3 días en todos los casos). Puede ser necesario repetir el desbridamiento. - En las infecciones crónicas (II): El estándar es la retirada de todo el material protésico, colocación de un espaciador (impregnado o no de antibióticos) o fijadores externos para conservar la longitud del miembro, administrar tratamiento antimicrobiano durante 4-6 semanas (nos guiaremos también por laPCR), suspenderlos 2 semanas y recolocación de la prótesis (en general, entre 6 y 8 semanas después de la retirada. La sustitución del material en un solo tiempo puede plantearse si: Buen estado de los tejidos blandos; Problemas para tolerar dos intervenciones; No microorganismos de difícil tratamiento. - En las infecciones Tipo IV o CIOP, en general se aconseja 4-6 semanas de tratamiento antimicrobiano. Justificación del trabajo: El aumento de la esperanza de vida poblacional y el envejecimiento progresivo de la población son claros factores relacionados con el aumento de patología osteoarticular degenerativa, principal motivo de substitución protésica articular. Por ello, y siguiendo una tendencia generalizada, el Hospital Universitario Puerto Real ha experimentado en los últimos años un claro incremento de las tasas de artroplastias tanto de cadera como de rodilla, siendo la media anual de artroplastias en los últimos 3 años de 175 prótesis de rodilla y 145 de caderas. A raíz de este claro incremento en el número de artroplastias, se produce un aumento paralelo de las complicaciones médicas derivadas de esta cirugía, siendo probablemente la infección relacionada con el implante una de las más complejas en su manejo y, en caso de fracasar en su tratamiento, de efectos más devastadores sobre el paciente que la padece. Hasta el momento actual, y más allá de la información acumulada por la Unidad de Medicina Preventiva del Hospital Universitario Puerto Real (limitada fundamentalmente al dato de prevalencia anual de infección protésica), no existen datos sobre las características epidemiológicas, clínicas, microbiológicas o de resultado y evolución de los pacientes que han padecido una infección de prótesis articular en nuestro hospital. Y consideramos que es esencial conocer las características de nuestra población con intención de mejorar la atención a nuestros pacientes. En estos últimos 6 años, el volumen de pacientes incluidos en nuestra cohorte, nos permite realizar un análisis con la intención de describir la población atendida. La evaluación de las características epidemiológicas, clínicas, analíticas, microbiológicas y evolutivas de estos pacientes, nos permitirá determinar qué factores y en qué medida se relacionan en nuestra serie a un mejor o peor pronóstico clínico. Una vez conocidos estos factores, podremos diseñar estrategias preventivas, y elaborar hipótesis que sean la base de futuros trabajos de investigación con líneas de trabajo más concretas. El análisis de los microorganismos causales de estas infecciones en nuestro medio nos puede permitir crear protocolos de profilaxis antibiótica prequirúrgicas más ajustados y optimizar el tratamiento empírico de estas infecciones. Por último, conocer la funcionalidad de los pacientes tras padecer una infección asociada a prótesis articular e identificar qué factores influyen en este parámetro, nos ayudará a desarrollar medidas que favorezcan la buena progresión funcional, concepto esencial para la plena reintegración social y laboral del paciente afectado por esta entidad, y que de forma no infrecuente es subóptima a pesar del correcto control clínico de la infección protésica. Objetivos 1. Analizar las características de los pacientes que, en nuestro medio, padecen una infección de prótesis articular de cadera o rodilla, con especial atención a los datos epidemiológicos, clínicos, microbiológicos y de tratamiento médico y quirúrgico. 2. Analizar las diferencias de los pacientes con infección protésica en función de su localización protésica (cadera o rodilla), del tipo de infección y del tratamiento quirúrgico recibido. 3. Evaluar el pronóstico clínico de estos pacientes tras el primer procedimiento quirúrgico realizado con intención curativa, así como la tasa de curación clínica y el pronóstico funcional al final del seguimiento, después de todos los procedimientos realizados. 4. Determinar qué factores a están relacionados con el fracaso clínico del primer procedimiento quirúrgico realizado con intención curativa. 5. Determinar qué factores determinan un peor pronóstico funcional al final del seguimiento. Diseño del estudio Estudio observacional, longitudinal y prospectivo de la cohorte de pacientes adultos con infección de prótesis articular diagnosticados en el Hospital Universitario Puerto Real entre enero de 2009 y junio de 2014. Se analizaronprospectivamente todos los casos de infección protésica detectados mediante un programa de consultoría activa de las Unidades de Enfermedades Infecciosas y Cirugía Ortopédica y Traumatología o en las revisiones de consultas externas. Incluimos tanto a los pacientes intervenidos en el Hospital Puerto Real cómo a los pacientes intervenidos en otros centros cuya evolución postoperatoria es seguida sistemáticamente por equipos de traumatólogos de nuestro hospital. Resultados Los datos más relevantes recogidos en el estudio son: - Durante el periodo de estudioque abarca desde enero de 2009a junio de 2014, se incluyeron un total de 72 pacientes con infección de prótesis articular, de los cuales 35 (48,62%) fueron infecciones de prótesis de cadera (2 de ellas parciales) y 37 (51,38%) de rodilla. Según el tipo de infección, 22 (30,55%) fueron agudas postoperatorias, 46 (63,90%) crónicas postoperatorias y 4 (5,55%) CIOP. No se incluyó ninguna infección aguda hematógena. - Algo más de la mitad (51,39%) de los pacientes incluidos en la cohorte padecen al menos una enfermedad de base y aproximadamente la cuarta parte presentaba dos o más. La obesidad fue la comorbilidad más frecuente en nuestra serie (46-43%). - El motivo mayoritario de la artroplastia en nuestra serie fue la artrosis degenerativa de la articulación nativa con el 73,6% de los casos. - La clínica predominante en el momento del diagnóstico en los pacientes de nuestra cohorte fueel dolor (84,72%) - El grupo etiológico más frecuente lo constituyen los SCN, origen del 34,72% de las infecciones, siendo la mayoría de estos (40,28%) Staphylococcus epidermidis.En cuanto al S. aureus, siendo el segundo microorganismo en frecuencia etiológica de nuestra serie, presente en 10 casos (13,89%). La tasa de resistencias a meticilina es muy alta tanto en el S. aureus (50%) como en los S. epidermidis (50%). Un 22,95% (14 de 61 casos) de pacientes en los que, a pesar de haber remitido muestras intraoperatorias al laboratorio de microbiología, su cultivo resultó negativo - La tasa de curación clínica tras todos los procedimientos terapéuticos empleados de los 72 pacientes con infección protésica incluidos en nuestra serie fue elevada (80,55%) y superior a lo descrito en otras series. Igualmente elevada fue la tasa de curación clínica tras el primer procedimiento quirúrgico en los 65 pacientes operados (83,1%). El tratamiento quirúrgico con más porcentaje de éxito fue el DAIR (91,66%). Respecto a las tasas de curación clínica cuando se realiza recambio protésico en nuestra serie, curaron el 77,78% de los recambios en un tiempo y el 89,47% de los recambios en dos tiempos. La adherencia a las recomendaciones de tratamiento quirúrgico se asoció a una mayor tasa de curación (90,57% si seguían las recomendaciones vs. 42,85% si no se seguían, p<0,001) - las tasas de curación clínica y el pronóstico funcional no fueron equiparables, ya que a pesar de la alta tasa de curación al final del seguimiento (80,55%), sólo el 70,83% alcanzó un buen pronóstico funcional. Aquellos pacientes que curaron tras el primer procedimiento quirúrgico tuvieron mejor funcionalidad de la prótesis (caminaban sin ayuda o con la ayuda de un bastón) que aquellos que fracasaron (92,16% vs. 7,84%; p<0,001). - Los datos asociados con fracaso clínico fueron: padecer al menos una o más de dos enfermedad de base, sufrir una cardiopatía, y la insuficiencia renal crónica; la artritis reumatoide y la fractura cerrada como motivos de implante; padecer una infección crónica en nuestra serie se relaciona con una tasa casi 8 veces mayor de fracaso clínico que padecer cualquiera de los otros dos tipo de infección analizados (aguda y CIOP); las infecciones por bacilos Gram negativos también se relacionaron con un riesgo de fracaso clínico y peor pronóstico funcional hasta 15 y 20 veces mayor respectivamente que las infecciones por cualquier otro microorganismo. Y ello a pesar de que el 85,71% de los pacientes con infección por Gram negativo recibieron quinolonas como parte del tratamiento antibiótico. - El mejor modelo predictivo de fracaso clínico, según nuestra serie, es aquel que incluye la presencia de al menos una enfermedad de base, que el motivo de colocación de la prótesis inicial sea una fractura o una artritis reumatoide, que la infección sea causada por un SCN, que se haya sometido a una cirugía de resección (artrodesis o Girdlestone) como primera cirugía con intención curativa y que el tratamiento quirúrgico al que se ha sometido el paciente haya sido adecuado a las recomendaciones. Estas variables han sido seleccionadas porque son, de las incluidas inicialmente, las que dotan al modelo de una mayor sensibilidad y especificidad para predecir el pronóstico clínico del paciente. La fortaleza del modelo estimado reside en la especificidad y el valor predictivo negativo que presenta, ya que ambos superan el 91%. Conclusiones: 1. Las características clínicas y la etiología de las infecciones protésicas articulares de nuestra cohorte de pacientes con infección protésica articular del Hospital Universitario Puerto Real son similares a las descritas en la literatura, aunque con una incidencia de obesidad y cardiopatía algo superiores. 2. El elevado porcentaje de infecciones sin diagnóstico etiológico de nuestra serie obliga a plantear estrategias encaminadas a fomentar la toma de muestras preoperatorias de calidad y a evitar el consumo de antimicrobianos previamente a la cirugía. 3. Existe una elevada tasa de resistencia a la meticilina en los dos primeros microorganismos etiológicos de nuestra serie (SCN y S. aureus) por lo que parece necesario reevaluar la pertinencia del protocolo actual de profilaxis antimicrobiana, ineficaz en estos casos. 4. A pesar del escaso número de casos detectados en nuestra serie, las infecciones por bacilos Gram negativo han demostrado asociarse con mal pronóstico clínico y funcional, asociándose de forma independiente al fracaso clínico. A la luz de estos datos, en pacientes con este tipo de infecciones debemos actuar incidiendo en aquellos parámetros que han demostrado mayores tasas de curación, como son, entre otros, la precocidad en el tratamiento quirúrgico, la adecuación a las recomendaciones de tratamiento quirúrgico y el empleo de quinolonas como parte del tratamiento médico. 5. La cirugía con mayor tasa de curación clínica y mejor pronóstico funcional en nuestra serie fue el desbridamiento con retención del implante protésico, probablemente porque los pacientes sometidos a esta cirugía cumplían además otros factores relacionados con el éxito del tratamiento, como la cirugía precoz desde el establecimiento del diagnóstico, el empleo de una pauta antibiótico adecuada y un elevado nivel de adherencia a las recomendaciones. Esto no debe ser sino un estímulo para mejorar las tasas de curación de los pacientes sometidos a recambio protésico mediante el análisis y posterior cumplimiento de aquellos factores que se asocien mayores tasas de curación en estos pacientes. 6. La adherencia a las recomendaciones de tratamiento quirúrgico fue alta en nuestra serie y se asoció de forma significativa a una menor duración del tratamiento antibiótico empleado y a una menor tasa de fracaso clínico tras el primer procedimiento quirúrgico y de fracaso funcional, manteniéndose la significación en el análisis multivariante. Dado el valor predictivo que asocia, debemos insistir en el cumplimiento de estas recomendaciones y su permanente actualización apoyándonos en la literatura científica basada en la evidencia, con el fin de mejorar el pronóstico clínico y funcional de los paciente con infección protésica. 7. El modelo que incluye como variables la presencia de al menos una enfermedad de base, que el motivo de colocación de la prótesis inicial sea una fractura o una artritis reumatoide, que la infección sea causada por un microorganismo Gram negativo, que la infección sea causada por un SCN, que se haya sometido a una cirugía de resección (artrodesis o Girdlestone) como primera cirugía con intención curativa y que el tratamiento quirúrgico al que se ha sometido el paciente haya sido adecuado a las recomendaciones, es capaz de predecir el riesgo de fracaso clínico. Dado el interés que para el clínico supone tener datos sobre factores de riesgo o protectores del fracaso clínico en estos pacientes, sería muy recomendable realizar nuevos estudios de abordaje multivariante sobre un mayor tamaño muestral. 8. Estos resultados evidencian la gravedad clínica, la complejidad terapéutica y las secuelas funcionales que determina una infección protésica articular. Igualmente ponen de manifiesto la influencia que, sobre el pronóstico clínico y funcional, tienen determinadas acciones modificables mediante la práctica clínica. Por todo ello, consideramos esencial que el abordaje de estos pacientes se lleve a cabo por equipos multidisciplinares formados por profesionales especialmente implicados en este tipo de patología, que garanticen una actuación sustentada en la adecuada evidencia científica y la buena práctica médica.