¿influye el síndrome metabólico y los principales factores de riesgo cardiovascular en la evolución del paciente crítico?

  1. Villegas Del Ojo, Jerusalen
Dirigida por:
  1. Antonio Lorenzo Peñuelas Director
  2. Emilio Moreno Millán Director/a

Universidad de defensa: Universidad de Cádiz

Fecha de defensa: 15 de enero de 2016

Tribunal:
  1. Santiago Ramón Leal Noval Presidente/a
  2. José Luis Andrey Guerrero Secretario
  3. Juan Manuel García Torrecillas Vocal
Departamento:
  1. Medicina

Tipo: Tesis

Teseo: 401280 DIALNET

Resumen

Introducción: Las enfermedades del aparato cardiocirculatorio (390-459, CIE 9ª rev.) suponen la primera causa de mortalidad en España. En el año 2013, de las 390.419 muertes registradas, 117.484 (30,1%) se debieron a ellas. El subgrupo de las enfermedades isquémicas del corazón (410-419, CIE 9ª rev.) ocasionó la muerte de 33.413 personas, siendo la primera causa de muerte en el hombre y las enfermedades cerebrovasculares produjeron 27.580 fallecimientos, siendo la primera causa en la mujer. Así mismo, en Europa, las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal causa de muerte, tienen una alta incidencia, son una fuente muy importante de discapacidad y conllevan una gran repercusión en los costes de la asistencia sanitaria. La historia natural de la ECV es un conjunto de fases progresivas, que van desde la exposición inicial a factores de riesgo (FR) hasta su diagnóstico y su posterior resolución. Por tanto, el primer componente que es preciso conocer para controlar la ECV es la frecuencia y distribución de los FR ligados al estilo de vida, como son el tabaquismo, la dieta y la actividad física. En segundo lugar, es necesario conocer la distribución de los FR biológicos que se derivan de los estilos de vida inadecuados, entre los que destacan el exceso de peso y el denominado síndrome metabólico (SMet), dadas las consecuencias que conllevan, pues en algunos trabajos, los individuos con SMet parece que tienen un mayor riesgo de diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) y ECV. Por tanto, el control de todos estos factores es un reto para la salud pública en la prevención de las ECV. Además la causa del SMet no se conoce, su fisiopatología es sumamente compleja y ha sido sólo parcialmente dilucidada. Un aspecto clave del SMet es la insulinoresistencis (IR). En un intento del organismo para contrarrestar la IR, se produce insulina adicional, la cual es la responsable del aumento de los niveles de insulina observado en los pacientes que presentan este síndrome. Este aumento de los niveles de insulina puede conllevar directa o indirectamente a las alteraciones metabólicas características de estos pacientes. Con frecuencia, la IR progresa desarrollando los pacientes finalmente DMT2, aumentando por tanto el riesgo de CV. La literatura indica que el SMet es actualmente más prevalente, y es un peligro para un gran número de personas en todo el mundo. La ECV provoca numerosas muertes en todo el mundo. Las personas con SMet tienen un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad por ECV , siendo la razón principal de ésta que, la combinación de diferentes FR, que están englobados dentro de este síndrome, interactúan sinérgicamente para iniciar o acelerar la progresión de la aterosclerosis . Así pues, el diagnóstico precoz, la prevención y la gestión de SMet se consideran los enfoques clave para reducir el riesgo de progresión de la aterosclerosis y el desarrollo de las ECV. Un informe sugiere que SMet podría ser responsable de aproximadamente el 7% de la mortalidad total, independientemente de la causa, y hasta el 17% de las ECV. Así pues, la relevancia del SMet es doble. Por un lado, sirve para alertar al profesional clínico de que en pacientes con un FR cardiometabólico elevado se debe investigar la presencia de otros FR. Además, permite identificar un gran número de sujetos de alto riesgo sobre los que se debe intervenir, tanto con estrategias clínicas como de salud pública. Justificación del trabajo: El SMet y los principales FRCV podrían influir en la evolución del paciente crítico. En la actualidad sigue la controversia en relación a que este aumento de RCV sea secundario a la presencia de la DMT2, la HTG u obesidad central, por ejemplo, y que sean ellas las que se presentan una fuerte asociación con este aumento de RCV por si mismas, independientemente de que se engloben dentro de un SMet o no. A pesar de que las dudas continúan sobre la etiología, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento del SMet, las críticas más importantes se centran en su utilidad pronóstica, cuestionándose su capacidad predictora. A su vez, no existen estudios en la literatura científica donde se haya estudiado la prevalencia de esta patología en el paciente crítico. Por tanto, si esto es así, el diagnóstico precoz, la prevención y la gestión del SMet se consideran enfoques clave para reducir el riesgo de progresión de la aterosclerosis y el desarrollo de la ECV y el consecuente aumento de morbimortalidad en los pacientes que lo padezcan. Hipótesis: Si el SMet y los principales FRCV (HTA, DMT2, Dislipemia, sobrepeso-obesidad) se correlacionan con la morbimortalidad en el paciente crítico. Objetivos: Principales: a) Estudiar la prevalencia del SMet en los pacientes críticos según cumplan, 3, 4, 5 criterios. b)Estudiar la asociación entre el SMet y el desarrollo de un evento infeccioso (EINF), una infección nosocomial(IN), una complicación vascular (CV), un fracaso orgánico (FO), la estancia en UMI y hospitalaria, y la mortalidad en UMI, extra UMI y hospitalaria. Secundarios: Estudiar si el SMet y los principales FRCV (HTA, DMT2, dislipemia, sobrepeso-obesidad) se comportan como factor de riesgo para el desarrollo de un EINF, IN, FO, CV, evolución al exitus y el desarrollo de un evento (variable de asociación que incluye a los pacientes que desarrollan un EINF, IN, FO, CV, mortalidad). Material y método: - Diseño: estudio observacional de cohortes prospectivo. 2 etapas, Hospital Universitario de Canarias (2006-2007) y Hospital Santa Bárbara (2011). Total 503 pacientes. - Criterios diagnósticos: Para diagnosticar a los pacientes de SMet se utilizó una modificación de la definición del NCEP-ATP III : La definición requiere al menos tres de los siguientes FR: a) Un nivel de TG ≥ 150 mg/dl b) Una HDL-col bajo (<50 mg/dl en mujeres y <40 mg/dl para los hombres) c) Una TA ≥130/85 mmHg o tratamiento antihipertensivo d) Glucosa en sangre en ayunas > de 100 mg/dl, o antecedentes de DMT2 e) Diámetro de la cintura ≥88 cm para las mujeres y ≥102 cm para los hombres - Plan de trabajo: - Al ingreso en la Unidad se le solicitaba al paciente, y en su defecto a la familia la firma del consentimiento informado - Se anotaron en la hoja de recogida de datos, el peso y la talla en metros en los pacientes que ingresaban en la Unidad desde quirófano ya que estaban estos datos recogidos en la hoja de anestesia. Si el paciente no procedía de quirófano o los datos no estaban anotados se procedía a medir a los pacientes a su ingreso y se pesaban una vez que la estabilidad clínica lo permitía. - Se realizaron mediciones antropométricas a todos los participantes, perímetro cintura y perímetro cadera. - A las 24 horas de ingreso se les realizaba a todos los pacientes un score general de gravedad denominado APACHE-II - Para el diagnóstico de SMet se verificaba si los pacientes cumplían 3 o más criterios de SMet y se anotaba cuantos (3, 4 o 5) y que criterios cumplían. - Autorización ética:El diseño, el plan de trabajo, el texto del consentimiento informado y la extracción de determinaciones analíticas fueron aprobados por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Universitario de Canarias y del Hospital General de Ciudad Real, del que depende el Hospital Santa Bárbara, Puertollano. Resultados: Analizando los FRCV en nuestra población, comprobamos que los pacientes presentaban un elevado porcentaje de ellos, siendo el más frecuente de forma global la obesidad (67,6%), seguida de la HTA (58,1%), el tabaquismo (45,2%), la dislipemia (35,9%) y la DMT2 (34,3%). Cumplían criterios de SMet el 53,5% de los pacientes estudiados, y por sexos el 38,9% (100) para el femenino y el 61,1% (157) para el masculino, sin alcanzar diferencias significativas (p=0,068). La triada más prevalente de forma global fue: HTA, HDL-col bajo y obesidad abdominal. Pero si analizamos los pacientes que cumplían criterios de SMet por sexos, nos encontramos que: las mujeres cumplían criterios por presentar en mayor porcentaje HTA, obesidad abdominal y glucemia elevada en ayunas, y los hombres cumplían criterios en mayor proporción por tener un HDL-col bajo, seguido de HTA y ocupan el tercer lugar al tener el mismo porcentaje la obesidad abdominal y la glucemia alterada en ayunas. Analizando el número de variables de SMet por las que los pacientes se diagnosticaban de SMet, vimos que la mayoría de los pacientes lo hacían por cumplir tres variables [50,6% (48% de las mujeres y 52,2% de los hombres)]. Al analizar la influencia de la variabilidad geográfica en la prevalencia de SMet encontramos que los pacientes de Castilla La Mancha presentaban una prevalencia más elevada de SMet, encontrando que en ambas poblaciones los porcentajes por sexos son prácticamente similares. Al analizar la influencia del SMet en el desarrollo de un EINF los pacientes con SMet presentaban un mayor porcentaje de eventos infeccioso (42,4% vs 36,6%) pero sin llegar a alcanzar significación estadística. En relación con la IN encontramos un porcentaje más elevado en los pacientes con SMet (24,6% vs 20,2%), pero esta diferencia no llegaba a alcanzar significación estadística. En relación con el desarrollo de CV encontramos diferencias significativas de forma global (31,1% vs 13,9%, p<0,001) y con el EAP y/o ICI (13,2% vs 2,3%, p<0.001) y la FA (7,2% vs 0,9%, p=0.001), es decir los paciente con S Met presentaban mayor porcentaje de complicaciones vasculares. Al estudiar la relación entre el desarrollo de un FO y la presencia o no del SMet, vimos que aunque los pacientes con SMet presentaban FO en un mayor porcentaje (56,8% vs 51,8%), no alcanzaba significación estadística. Y estudiando su asociación por tipo de FO, encontramos diferencias significativas con el fracaso renal (30,7% vs 20,4%, p=0,010). Al analizar las variables mortalidad observamos que aunque en el grupo de pacientes que cumplían criterios de SMet el porcentaje era mayor, ninguna de ellas alcanzaba significación estadística. Finalmente para analizar si el SMet y los principales FRCV (HTA, DMT2, sobrepeso-obesidad y dislipemia) se comportaban como FR para el desarrollo de un EINF, IN; CV, FO, evolución al exitus y para el desarrollo de un evento (variable de asociación) realizamos una regresión logística encontrando que el SMet se comportaba como FR para el desarrollo de un EINF (OR: 2,20), IN (OR: 2,61) y evento (OR: 2,94). Y la edad se comportaba como FR para el desarrollo de una CV. Y el sexo masculino se comportaba como factor portector para el desarrollo de un FO. Discusión: En relación con el SMet a la vista de nuestros resultados, tendremos que aceptar que en el paciente crítico la presencia del SMet tiene un impacto clínico importante (mayor porcentaje de IN, EINF, FO, CV, eventos) que repercutirán en el gasto sanitario, independientemente de que ni el proceso fisiopatológico, ni porque se desarrolla este SMet está claro, existiendo en la actualidad una gran confusión incluso en relación con los criterios definitorios. Al analizar los FRCV objetivamos que nuestros pacientes presentaban cifras más elevadas que las publicadas en la literatura científica de casi todos ellos, siendo especialmente alarmante la elevada tasa de obesidad y DMT2. Por tanto, dado el impacto que tiene en la morbimortalidad el SMet en el paciente crítico sería interesante poner en marcha estrategias preventivas, de salud pública y asistenciales, para intentar minimizar las consecuencias que tiene en esta población. Por ello deberíamos implementar nuestro trabajo con campañas de prevención-información-educación y no sólo centrarnos en el tratamiento de la enfermedad y sus complicaciones una vez ya está presente, dado que consecuentemente esto nos llevaría a una optimización del uso de recursos, que como sabemos son limitados, repercutiendo en una disminución del gasto sanitario. Este resultado nos debe hacer pensar y probablemente modificar nuestra pauta de actuación en las UMIs, y no solo tratar los problemas cuando aparecen, sino que nuestro objetivo prioritario deberá ser plantear una estrategia de actuación en los pacientes con SMet para minimizar la incidencia de eventos. Esta estrategia habrá que definirla, empezando con las medidas preventivas (por ejemplo evitando nefrotóxicos para prevenir el fracaso renal, aplicar protocolos de bacteriemia zero, neumonía zero y diseñar estrategias para minimizar el desarrollo de IN, optimizar el manejo del balance hídrico de los pacientes con monitorización hemodinámica invasiva o guiado por ecocardiografía para disminuir las CV, entre otras) y además de estas medidas, no sabemos si añadir un tratamiento específico para el SMet independientemente de la causa de ingreso del paciente tendría un beneficio durante su hospitalización. Conclusiones: 1. La prevalencia estandarizada de SMet en los pacientes críticos alcanzó el 53,4%, sin encontrar diferencias entre sexos 2. Encontramos diferencias geográficas siendo la prevalencia del SMet en los pacientes críticos de Castilla La Mancha del 64,9%, más frecuente en las mujeres. En cambio en los pacientes canarios, no encontramos diferencias entre sexos y la prevalencia fue del 46,1%. 3. La triada de criterios diagnósticos más frecuentes de forma global fue la formada por la HTA, el HDL-col bajo y el perímetro de la cintura elevado, encontrando diferencias entre sexos. 4. En relación con los criterios diagnósticos del SMet, encontramos diferencias geográficas. En la población de Castilla-La Mancha la triada más prevalente era la HTA, el HDL-col bajo y la obesidad abdominal; en cambio en la población Canaria era la glucemia alterada en ayunas, seguida de la HTA y el HDL-col bajo. 5. Aunque dentro del grupo de pacientes con SMet la mortalidad era más elevada, no pudimos encontrar asociación entre la presencia de este síndrome y la mortalidad. 6. El SMet se ha comportado como un FR para el desarrollo de un EINF, teniendo los pacientes con SMet 2,20 veces más probabilidad de presentarlo. 7. Cuando estudiamos el riesgo existente entre la presencia de los diferentes FRCV, la edad, el sexo, el SMet y el desarrollo de una IN, encontramos que el SMet era el único que actuaba como FR, con una OR ajustada de 2,61. 8. En relación con el desarrollo de CV, era la edad la única variable que actuaba como FR. 9. De las variables analizadas para estudiar la asociación entre el SMet y el FO, fue la edad la única variable que actuaba como FR. Encontrando que el sexo masculino se ha mostrado como un factor protector. 10. Al estudiar la probable asociación entre los diferentes FRCV, la edad, el sexo, el SMet y el desarrollo de un evento, encontramos que el SMet actuaba como FR, por tanto, en nuestra población los pacientes que cumplían criterios de SMet tenían 2,94 veces más probabilidad de desarrollar un evento. 11. En relación con la estancia encontramos que los pacientes con SMet tenían una estancia media similar que la que tenían los pacientes que no lo padecían. 12. El FRCV más prevalente fue el sobrepeso-obesidad, que alcanzaba al 67,6% de la muestra. En la población de Castilla-La Mancha encontrábamos cifras alarmantes que alcanzaban el 75,3% sin diferencia entre sexos, en cambio en los pacientes de Canarias encontramos una tasa más baja con diferencia entre sexos, 58,3% en los varones y el 63% en las mujeres. 13. Las mujeres presentaban IMC medios más elevados y tenían grados de obesidad más severos que la población masculina, siendo el porcentaje de obesidad GII y G III más del doble en las mujeres que en los hombres. 14. Las cifras medias del perímetro de la cintura fueron muy elevadas, especialmente en la población femenina (102,57±17,17 cm), que mostraba valores muy superiores al límite estipulado para el diagnóstico de SMet. 15. Nuestros pacientes presentaban un porcentaje de DMT2 que alcanzaba el 34,3%, siendo ligeramente más prevalente en la población de Castilla-La Mancha. 16. Con respecto a la dislipemia de forma global alcanzaba el 35,9%, siendo más prevalente en la población de Castilla-La Mancha que en la población Canaria, encontrando diferencias entre sexos, presentando un mayor porcentaje en la población femenina (43,9% vs 31,4%, p=0,006). 17. El porcentaje de pacientes con cifras bajas de HDL-col en ambos sexos alcanzaba cifras muy elevadas, estando presente esta variable del SMet hasta en un 54,3% en hombres y hasta un 61,9% en mujeres. 18. Los pacientes del sexo masculino presentaban un alta prevalencia de tabaquismo, siendo este el segundo FRCV más frecuente tras la obesidad en los hombres, en cambio era el FRCV menos frecuente en las mujeres. 19. Estudiando la relación entre la CIC y el SMet encontramos que los pacientes con SMet presentaban en mayor porcentaje esta patología tanto como AP y como causa de ingreso, encontrando también diferencias en la forma de afectación de esta enfermedad, observando un porcentaje mucho más elevado de enfermedad difusa coronaria en los pacientes con SMet (22,8% vs 5,6%, con una diferencia altamente significativa desde el punto de vista estadístico con un valor de p<0,001). 20. La presencia del SMet en los pacientes críticos por tanto tiene un impacto clínico importante (mayor porcentaje de IN, EINF, eventos) que repercutirán en el gasto sanitario, por lo que será necesario implantar estrategias preventivas y terapeúticas para minimizar sus consecuencias.