Nuevos marcadores biológicos en la sepsis grave y shock séptico (scd14, scd163, strem-1, il-6, pcr y pct)

Resumen

La sepsis, como resultado de la respuesta del organismo a la infección, continúa siendo una de las principales causas de mortalidad en el mundo desarrollado, con una incidencia creciente y un elevado consumo de recursos humanos y económicos, traducido en un problema de envergadura desde el punto de vista de salud pública. Es una de las enfermedades más prevalentes en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) y es la causa más frecuente de muerte en UCIs no cardiológicas, con una elevada tasa de letalidad. La respuesta del organismo frente la sepsis es una cadena compleja de diferentes interacciones, que van desde procesos que implican, entre otras, reacciones inflamatorias y antiinflamatorias. Son muchos los estudios realizados que tratan de conocer su naturaleza, su incidencia y sus determinantes pronósticos, y muchos aún los grados de incertidumbre sobre su diagnóstico precoz y su manejo integral apropiado. En su patogénesis están involucrados los microorganismos infectantes, sus productos y la respuesta inmune del huésped, aunque los mecanismos fisiopatológicos permanecen desconocidos en gran medida. La complejidad en su diagnóstico, la variabilidad clínica en la respuesta frente a la infección y la aparición de nuevas resistencias de los gérmenes frente a los antimicrobianos ha hecho que en los últimos años se avance hacia la identificación temprana de los pacientes sépticos y su tratamiento, y aunque estas mejoras han reducido la mortalidad, las cifras siguen siendo inaceptablemente elevadas. Se ha demostrado que un diagnóstico correcto y preciso de la sepsis influye significativamente en la precisión de la elección de la terapia con antibióticos y en el pronóstico del paciente. El diagnóstico de laboratorio representa la oportunidad para la aproximación al diagnóstico clínico, y como un mosaico de diferentes enfoques tecnológicos y metodológicos, será capaz de integrar el cuadro clínico del paciente con sepsis. Hay cientos de biomarcadores que podrían utilizarse potencialmente para el diagnóstico y el pronóstico en pacientes sépticos. Para que un biomarcador se implante como factor diagnóstico o pronóstico debería contar, entre sus principales atributos, con una alta sensibilidad y especificidad, la posibilidad de monitorización durante las 24 horas y un coste económico accesible. De ahí que sólo un mínimo número de ellos se utilice en la práctica clínica habitual. Más aún, los biomarcadores debieran explicar la patogenia o fisiopatología de los acontecimientos clínicos que suceden en la sepsis. El presente proyecto analiza diversas moléculas asociadas a la activación inflamatoria de enfermos con sepsis grave o shock séptico y evalúa su asociación al pronóstico de estos enfermos. El objetivo de este estudio fue explorar el valor diagnóstico y pronóstico de niveles séricos de soluble triggering receptor expressed on myeloid cell1 (sTREM -1), procalcitonin (PCT), C-reactive protein (CRP), soluble cluster of differentiation 14 (sCD14), soluble cluster of differentiation 163 (sCD163) e interleukin 6 (IL-6) en pacientes con sepsis grave/shock séptico. Para ello, se estudiaron 50 pacientes ingresados en una UCI de un hospital comarcal con el diagnóstico de sepsis grave o shock séptico durante los años 2012 hasta 2014. Las escalas SOFA y APACHE II, así como los niveles en suero se midieron en días 1,2 y 5. Se analizó la influencia de estas variables sobre la mortalidad a los 28 días. 20 individuos sanos sirvieron como controles. Los niveles séricos de cada uno de los biomarcadores fueron significativamente mayores en pacientes que en controles sanos. Los pacientes con shock séptico mostraron niveles significativamente más altos de sTREM-1, PCT, PCR e IL-6 que los pacientes del grupo de sepsis grave (p <0,05). Las áreas bajo la curva (AUC) que comparaban las concentraciones séricas de sTREM, PCT, PCR e IL-6 con el diagnóstico de la sepsis grave o shock séptico fueron 0.786, 0.789, 0.796 y 0.731 respectivamente. La gravedad de la enfermedad, evaluado mediante las escalas SOFA o APACHE II, se correlacionó con las concentraciones séricas de PCT, PCR, IL-6, sCD163 y sTREM. La estancia media en UCI fue de 9 días (rango de 1 a 46 días). La tasa de mortalidad a los 28 días para todos los pacientes fue de 42%. El diagnóstico de shock séptico, la normo/hipotermia, aumento de la frecuencia respiratoria, el recuento elevado de polimorfonucleares, el aumento de los niveles séricos de sCD14 y la antibioterapia empírica inapropiada se asociaron con la mortalidad en el estudio univariado. El análisis multivariado mostró que, al ingreso, sólo el diagnóstico de shock séptico y la antibioterapia empírica inapropiada fueron variables independientes asociadas con el pronóstico. Durante la evolución, una disminución del 50% de los niveles de PCT desde el primer día al día 5 se asoció significativamente con la supervivencia (sensibilidad 0.793). Entre las conclusiones de este estudio destacamos: Los pacientes con shock séptico presentan mayor disfunción multiorgánica y peor puntuación en las escalas pronósticas APACHE II y SOFA que aquellos con sepsis grave. Las concentraciones de proteína C reactiva, procalcitonina, interleucina 6 y sTREM1, pero no de sCD14 o sCD163, estuvieron significativamente incrementadas en los enfermos con shock séptico con respecto a aquellos con sepsis grave. Existe una correlación positiva y significativa entre el índice de gravedad SOFA y la concentración sérica de procalcitonina, interleucina 6, sCD163 y, fundamentalmente, de sTREM-1. En este grupo de enfermos y en el momento del ingreso son predictores independientes de mortalidad la presencia de shock séptico y la instauración de un tratamiento empírico inadecuado. El análisis evolutivo de estos enfermos demostró, en el caso de los supervivientes, un descenso progresivo de las concentraciones séricas de todos los marcadores inflamatorios, a excepción de sCD163, así como una mejoría de pH y niveles de lactato y creatinina, conjuntamente con los índices SOFA y APACHE II. Por el contrario, los enfermos que fallecerían no presentaron modificaciones significativas en los parámetros inflamatorios. Entre los biomarcadores estudiados, sólo un descenso superior al 50% de la concentración de procalcitonina entre los días primero y quinto se asoció significativamente a la probabilidad de supervivencia.