Radioterapia guiada por la imagen (igrt) en cáncer de próstata con márcas fiducialesanalisis 2d versus 3d e impacto en la toxicidad aguda

Resumen

Los haces de radiación altamente conformados para el tratamiento de radioterapia de cáncer de próstata han demostrado que reducen el riesgo de toxicidad rectal en comparación con la radioterapia convencional. Esto ha permitido la escalada de dosis, habiéndose demostrado en los estudios fase II y fase III de Zelefsky y cols. y Pollack y cols. una mejora de la supervivencia libre de recaída bioquímica de la radioterapia con técnica conformacional en comparación con la radioterapia convencional. Si buscamos asegurar la cobertura del volumen blanco, las técnicas de radioterapia conformada 3D, requieren una mayor precisión en el posicionamiento del paciente y la administración del tratamiento, que las técnicas convencionales para conseguir un mayor control tumoral y una reducción de los efectos secundarios. Ello se ha evidenciado en el metaanáisis de 2008 de Viani y cols. que incluye a 2812 pacientes procedentes de 7 estudios randomizados, en los que se muestra una reducción significativa de la incidencia de recidiva bioquímica en los pacientes tratados con RTC3D y dosis altas, aunque sin diferencia significativa en la mortalidad específica por cáncer de próstata; con el coste de mayor toxicidad tardía > grado 2 gastrointestinal (rectal). Se beneficiaron de esta mejora todos los subgrupos de pacientes: de bajo riesgo, de riesgo intermedio y de alto riesgo. La próstata es una estructura móvil y la naturaleza de su movimiento está bien documentada. Como establecen numerosos autores entre los que destacamos a Beltrán y cols., Pérez Romasanta y cols. , Graff y cols., y Cazaoulat y cols., la anatomía ósea no es un sustituto lo suficientemente consistente para localizar diariamente la posición de próstata, por lo tanto las imágenes portales que usan como referencias los huesos pélvicos por sí solas, no son suficientes para reducir sensiblemente el margen del PTV siendo preciso localizar directamente la glándula prostática. Al enfrentarnos en nuestra Unidad a una nueva tecnología para el tratamiento con radioterapia del cáncer en 2011, consistente en un Acelerador Lineal de Electrones y Fotones (ALE) dotado de herramientas que permiten la integración de técnicas altamente conformadas de radioterapia como la Radioterapia de Intensidad Modulada con posibilidad de escalada de dosis y la Radioterapia Guiada por la Imagen, nos planteamos realizar una completa caracterización de varios e importantes aspectos relacionados con el tratamiento radioterápico del cáncer de próstata, nunca antes estudiados, y conocer la repercusión que tendrá la aplicación de esta tecnología en la toxicidad aguda vésico-rectal, de los pacientes tratados en el periodo del estudio. Primero, definimos el margen optimizado del PTV en el tratamiento con radioterapia externa de pacientes con cáncer localizado de próstata, con marcas fiduciales intraprostáticas, usando estrategias de guía de imagen, con el concurso de los modernos métodos técnicos de los que está dotado el Acelerador Lineal de Electrones existente en la Unidad de Atención Integral al Cáncer de Cádiz. No existen estudios publicados que comparen la concordancia de las Imágenes Portales Electrónicas con marcas fiduciarias de megavoltaje (2D), con el CBCT con marcas fiduciarias de megavoltaje (3D), lo que nos ha movido a realizar el presente trabajo, ya que esta es la tecnología que disponemos en nuestro Hospital desde 2011 y está ampliamente difundida en nuestra comunidad autónoma. Por ello, en segundo lugar, estudiamos los métodos de obtención de imágenes con energía de megavoltaje: método 2D (imagen portal con marcas fiduciarias) frente a métodos 3D (Cone Beam CT con marcas fiduciarias, y Cone Beam CT con referencias óseas) realizando un análisis de concordancia entre ellos. Tercero, analizamos y cuantificamos de forma prospectiva la toxicidad aguda recto-vesical que presentan los pacientes tratados con RTC3D e IMRT y con estrategias de IGRT, siendo este a fin y a la postre el objetivo final que buscamos cuando realizamos un tratamiento oncológico con radiaciones ionizantes: conseguir el control tumoral definitivo y a la vez minimizar los efectos secundarios y no empeorar la calidad de vida de los pacientes que reciben tratamiento radioterápico por cáncer de próstata.