Factores pronosticos de recidiva bioquímica en el cáncer de próstata de riesgo bajo e intermedio después de tratamiento con prostatectomía radical. Implicaciones en el tratamiento adyuvante

Resumen

El cáncer de próstata presenta características únicas frente a muchos otros cánceres en dos sentidos. Por un lado, se trata de un proceso bastante prolongado en el tiempo, avanzando de manera más lenta que la mayor parte de cánceres. A menudo se discute si muchos tipos de cáncer de próstata deberían realmente tratarse, dado que los pacientes morirán por otras causas antes de que el cáncer suponga una amenaza considerable para su vida. El segundo factor es que posee un marcador bastante fiable, el PSA. En casi todos los casos, el PSA aumentará antes de que se manifiesten evidencias clínicas de reaparición del cáncer. Teniendo en cuenta el patrón local del fracaso terapéutico inicial tras la cirugía, aplicar radioterapia adyuvante (para hombres sin evidencia de recurrencia del cáncer) o como terapia de rescate (para pacientes con recidiva bioquímica con o sin evidencia de recurrencia local) puede reducir el riesgo de metástasis distantes y mortalidad específica por cáncer. Continúa siendo difícil decidir cuál es el tratamiento más conveniente a seguir, ya sea iniciar un manejo adyuvante o esperar hasta la aparición de una elevación del PSA, partiendo de la premisa de que el PSA es un método con tanta sensibilidad que el hecho de esperar no va a disminuir la ventaja que la intervención quirúrgica proporciona sobre la supervivencia. La prostatectomía radical sigue siendo el tratamiento de elección en los pacientes con cáncer de próstata localizado, a pesar de la aparición de nuevas tecnologías para la ablación de la próstata y de los avances en la radioterapia. Sabemos por múltiples estudios publicados que un alto porcentaje de pacientes con cáncer de próstata localizado que se sometieron a una prostatectomía radical evidencian recidiva bioquímica a lo largo del seguimiento (30-40%), riesgo que aumenta si en las piezas quirúrgicas se encuentran factores patológicos adeversos, hallazgos que ocurren en una tercera parte de los casos. Esta progresión es el predecesor de fracaso clínico y posterior muerte por cáncer de próstata. La recurrencia de este cáncer después de una cirugía que se considera potencialmente curativa continúa siendo un dilema ya que los pacientes sienten que han perdido una gran oportunidad inicial de curación, manifestando en la mayoría de los casos la necesidad imperiosa de iniciar otro tratamiento para lograr la curación. Sin embargo, continúa siendo difícil y controvertido decidir cuál es el tratamiento más conveniente a seguir, ya sea iniciar un manejo adyuvante o esperar hasta la aparición de una elevación del PSA. Las decisiones terapéuticas deben compartirse entre el médico y el paciente, basándose en las ventajas y desventajas relativas de cada estrategia. Con el presente estudio se intentan esclarecer estas dudas mediante el análisis de factores pronósticos clínico-patológicos provenientes de un grupo de hombres con CaP con unas características muy bien definidas que se sometieron a una prostatectomía radical. Llamamos factores pronósticos o de riesgo de progresión a ciertas características de las enfermedades que se relacionan con una probabilidad de que, a lo largo del tiempo, se produzca un avance en su línea evolutiva. Todas las variables integradas en nuestro modelo final son de uso común y de fácil interpretación para el clínico y nos servirán para determinar la probabilidad de recurrencia después de la cirugía. Por tanto, el objetivo general de este trabajo es la creación de un modelo pronóstico con el fin de ser más preciso en la toma de nuestras decisiones. Los objetivos detallados son por un lado, conocer la efectividad del tratamiento quirúrgico al que hemos sometido a nuestros pacientes en términos de recidiva bioquímica, determinar que factor o factores pronósticos se comportan como predictores de recurrencia, la identificación de pacientes con alto riesgo de recurrencia mediante la definición de una tasa de fracaso bioquímico, precisar el tratamiento más conveniente a seguir, ya sea el inicio de un manejo adyuvante con radioterapia, o un tratamiento de rescate esperando hasta la elevación del PSA. En nuestra serie casi un 51% de los pacientes presentó RB (PSA > 0.4 ng/ml) con un tiempo medio de seguimiento de 31.4¿24.5 meses, con una mediana de seguimiento de 24 meses. La presencia de un tacto rectal positivo al diagnóstico y de determinados predictores patológicos adversos reconocidos, como son la presencia de un margen quirúrgico, o presentar un cáncer localmente avanzado (pT3a/b) en la pieza de prostatectomía radical, aumentan de manera significativa el riesgo de recidiva bioquímica. Sin embargo, se aprecian diferencias entre las tasas de fracaso en estos pacientes, achacadas a la influencia de otros factores, por lo que debemos individualizar cada caso según estos factores de riesgo. En estos casos será posible esperar y plantearse un rescate con radioterapia en el supuesto que presente una recurrencia durante el seguimiento.