Disfuncion endocrina en la sepsis gravepapel de la dihidroepiandrosterona

Resumen

Resumen de la Tesis Disfunción endocrina en la sepsis: papel de la DHEA Este estudio de tipo prospectivo, comparativo y longitudinal consiste en realizar durante cuatro momentos de la evolución de los pacientes con sepsis grave la recogida de una serie de parámetros demográficos, antropométricos, antecedentes patológicos y determinaciones analíticas entre las que se destacan hormonas, citoquinas y poblaciones linfocitarias. Los objetivos serían determinar el perfil de DHEA en los pacientes con sepsis grave. Relacionar los niveles de DHEA durante la evolución de los pacientes sépticos con parámetros inflamatorios, inmunológicos y de gravedad. Estudiar la relación entre la evolución de los valores de DHEA y DHEAS. Buscar un parámetro eficaz de monitorización del estado inmune en el paciente séptico. Tras la aplicación del protocolo de inclusión de pacientes se enrolaron inicialmente 60 pacientes de los que durante el periodo de reclutamiento se excluyeron 10 pacientes: 3 pacientes por inmunosupresión previa, uno de ellos se diagnosticó de leucemia aguda durante el ingreso en UCI, 2 pacientes por SIRS secundaria a politraumatismo sin evidencia de infección, 3 pancreatitis sin infección constatada y un SDRA por aspiración de gases sin datos de infección y uno por faltarle criterios exigidos de sepsis grave. En total han sido estudiados 50 pacientes, 32 varones y 18 mujeres, con edad media de 53±13 años. Fallecieron 9 pacientes de los 50 incluidos, con una mortalidad del 18%. Los niveles de ACTH están altos al ingreso y descienden hasta permanecer durante toda la evolución en valores medios altos dentro del rango normal. Se registró un importante aumento de los niveles de Cortisol al ingreso, para ir disminuyendo conforme avanzaba la evolución, hasta el alta de UCI, con niveles medios dentro del rango de la normalidad. Los niveles de DHEA en este grupo de pacientes muestra unos niveles medios altos 11,86±6,23 ng/ml y fueron disminuyendo significativamente a las 48 horas (8,4±5 ng/ml (p>0,001), y al 5º día (4,23±4,7 ng/ml; p=0,0126). Este pico inicial, corresponde a un 241% de los valores superiores de la normalidad para la edad y el sexo. Los niveles de DHEAS al ingreso del grupo de pacientes sépticos estudiado presentan unos niveles ligeramente elevados, 112% de los valores máximos normales para la edad y el sexo y van descendiendo de forma progresiva conforme el episodio de sepsis evoluciona. Los valores porcentuales son más bajos que la DHEA de forma significativa al ingreso. Por tanto los valores de DHEAS no se deben de tomar como sinónimos de DHEA. La cifra media de linfocitos al ingreso está ligeramente por debajo de los valores normales, sin embargo 14 pacientes tienen los linfocitos por debajo de 500 y en ellos la mortalidad es significativamente mayor. La DHEA y la DHEAS se correlacionan regular pero positivamente con los niveles de CD19 y sobre todo, y de forma más general con los porcentajes de NK. Aunque los niveles de DHEA se relacionen adecuadamente con los parámetros que se han demostrado favorables para la evolución de los pacientes sépticos, estadísticamente están muy dispersos y su relación no es buena. En nuestro estudio que el cociente DHEAS/cortisol al ingreso fue de 7±5,3, se mantuvo durante el periodo evolutivo en esas cifras para ascender de forma no significativa al alta, 9±14. Este cociente si mostró diferencias entre los grupos de supervivencia; se observó mayor cociente en todos los momentos estudiados de la evolución siendo significativo a las 48 horas en el que en los supervivientes (n=48) la media fue de 8,43±7, la mediana de 7 y en los no supervivientes (n=7) la media fue de 3,55±3, la mediana de 2,9 (p<0,036; test U de Mann Whitney). En nuestra experiencia solo DHEAS/cortisol puede representar un parámetro de pronóstico evolutivo interesante en los pacientes sépticos. Conclusiones: 1. La ACTH se correlaciona mejor con la DHEA/DHEAS que con el cortisol 2. Los niveles iniciales de DHEA en los pacientes sépticos son altos, aunque menores de lo esperado para su nivel de estrés, y descienden durante la evolución. 3. Los niveles de la DHEA/DHEAS no se relacionan con los parámetros de gravedad. 4. Existe disociación entre los niveles de la DHEA y de la DHEAS en los pacientes con sepsis grave que se acentúa durante la evolución. 5. La buena evolución se asoció con el aumento de los cocientes hormonales de inmuno-competencia en la sepsis (DHEA-DHEAS/cortisol), siendo el cociente DHEAS/cortisol un parámetro con valor pronóstico de mortalidad. 6. La persistencia del proceso inflamatorio caracterizado por niveles altos de citocinas pro y antiinflamatorias es un signo de mal pronóstico, sobre todo cuando predominan las citocinas antiinflamatorias 7. Los niveles persistes elevado de IL-10, así como una linfopenia a expensas de linfocitos CD4+, se asocia a mal pronóstico, y podrían tratarse de parámetros que nos informen sobre el grado de la inmunidad en el paciente con sepsis. 8. Es necesario un protocolo de valoración de la inmunidad para los pacientes sépticos. Hacen falta investigaciones para esclarecer los mecanismos y no cometer los errores del pasado. Los tratamientos no se pueden generalizar y deberíamos de ser capaces de ofertar una inmunoterapia individualizada en la que la DHEA puede tener un papel fundamental.