Evaluación de las fórmulas de estimación del filtrado glomerular y utilidad de la medición de albúmina y proteínas en primera orina de la mañana en pacientes trasplantados renales

Resumen

INTRODUCCIÓN El trasplante de riñón es el mayor avance a la hora de proporcionar años de supervivencia con una elevada calidad de vida a pacientes con fallo renal irreversible. El manejo del paciente trasplantado requiere el control de parámetros clínicos y de laboratorio tanto al inicio del trasplante como durante el seguimiento. Las guías clínicas recomiendan: 1.- evaluación del filtrado glomerular (FG) mediante la medición de la creatinina sérica (sCr) y una fórmula para estimar el FG. 2.- la albuminuria mediante el cociente albúmina/creatinina (ACR) en orina de 1ª hora de la mañana. En casos avanzados de albuminuria se recomienda el cociente proteínas/creatinina (PCR). No existen guías y en la literatura nos encontramos con diferentes opiniones acerca de si podemos utilizar una fórmula para estimar el FG, y determinar ACR en orina de 1ª hora de la mañana en pacientes trasplantados renales. Esto sustituiría a la utilización de orina de 24 horas (24h) para calcular el aclaramiento de creatinina (ClCr) y albuminuria o proteinuria en orina de 24h. Cualquier determinación en orina de 24h además de ser engorroso para el paciente es susceptible de errores (pérdida de micciones, medición incorrecta del volumen total, muestra no representativa). Así nuestros objetivos fueron: evaluar la concordancia de tres fórmulas de estimación del FG [Cocroft Gault (CG), MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) y CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration)] con el ClCr, investigar la concordancia en la clasificación de la enfermedad renal crónica (ERC), estudiar la relación entre ACR y PCR en ambas muestras y valorar si se pueden intercambiar, calcular los puntos de corte para ACR y PCR en nuestra población, determinar que prueba es mejor si albúmina o proteínas y estudiar cómo afectan ciertas variables clínicas. MATERIAL Y MÉTODOS Estudio transversal donde se recogieron los datos clínicos y se analizaron los parámetros de laboratorio a 300 pacientes trasplantados renales desde el 09/02/2015 hasta el 23/04/2015. Los criterios de inclusión fueron: pacientes que tenemos muestra de suero, orina 1ª hora de la mañana y orina de 24h, pacientes con función renal estable, trasplantados de más de 6 meses, orina de 24h bien recogida, mayores de 18 años y pacientes que firman el consentimiento informado. Como criterios de exclusión: si carecemos de alguna muestra, función renal inestable, orina de 24h mal recogida, embarazo, muerte, rechazo o diálisis a los 3 meses del análisis y negación de la firma del consentimiento informado. El paciente llega a la consulta y si cumple los criterios de inclusión se le invita a participar en el estudio. Al final de la mañana se recogen los consentimientos y se procesan las muestras. Se recopilan las variables clínicas: edad, sexo, raza, índice de masa corporal, presión arterial, diabetes, características del donante (tipo, edad), número de trasplante y tiempo desde el trasplante, etiología de la ERC, tratamiento inmunosupresor (inducción, mantenimiento), realización de biopsia y alteración crónica y tratamiento con fármacos nefrotóxicos. Las variables de laboratorio fueron: sCr (fórmulas de FG y ClCr), glucosa, albumina y proteínas en orina de 24h y ACR y PCR en orina de 1ª hora. La sCr se determinó en un Cobas 8000 y las orinas en un Cobas C311 (Roche Diagnostics®). Se realizó un estudio descriptivo y se evaluó la normalidad de las variables cuantitativas (Kolmogorov-Smirnov). Para comparar diferencias entre los grupos de excreción de proteínas se aplicó χ2 (variables categóricas) y ANOVA o Kruskall-Wallis (variables cuantitativas). Se realizó estudio de concordancia entre ClCr y las fórmulas de estimación del FG y entre ACR y PCR (Bland y Altman) y en la clasificación de la ERC (índice kappa de Cohen). Para conocer si se podía intercambiar ambas muestras se realizó un estudio de regresión lineal simple (transformación logarítmica). Las curvas ROC (Receiver Operating Characteristics) para calcular el punto de corte de ACR y PCR considerando como pruebas “gold estándar” la orina 24h. Los pacientes se estratificaron por grupos y se estudió la concordancia en la clasificación de la ERC y la regresión en las muestras de orina para ver que fórmula y que muestra es la más recomendable en cada grupo. Las estimaciones se han obtenido con un intervalo de confianza (IC) 95% y p≤0.05. Se ha utilizado SPSS 17.0 para Microsoft Windows (Statistical Package for the Social Sciences Inc., USA). Una limitación importante en nuestro estudio es que hemos utilizado el ClCr como “gold estándar” con todos los posibles errores en la recogida de orina de 24h. RESULTADOS Por grupos de excreción de proteínas encontramos diferencias según: edad de los pacientes, edad de los donantes y si toman fármacos nefrotóxicos. En la concordancia de las fórmulas con el ClCr, la fórmula con mejores resultados fue CG seguido de CKD-EPI y MDRD. Las fórmulas infraestiman el verdadero FG (ClCr). El índice kappa de Cohen para CG, MDRD y CKD-EPI fue respectivamente: 0.60, 0.44 and 0.54. En el estudio de regresión para albúmina (entre ambas muestras): p<0.001, R=0.90, R2=0.81 (coeficiente de determinación), ordenada en el origen=0.99 (95%IC=0.78-1.20) y pendiente=0.85 (95%IC=0.80-0.90). Para las proteínas fueron: p<0.001, R=0.832, R2=0.692, ordenada=1.57 (95%IC=1.25-1.90) y pendiente=0.78 (95%IC=0.72-0.84). Del análisis de la curva ROC obtenemos: - Para 30 mg/24h (área bajo la curva, AUC=0.957) de excreción de albúmina, el valor de ACR con mejores resultados entre sensibilidad=88.38%, especificidad=92.16%, Likelihood Ratio positivo (LR+=11.27%), LR negativo (LR-=0.13%), Valor Predictivo Positivo (VPP=95.63%) y Valor Predictivo Negativo (VPN=80.34%) fue 27.00 mg/g. Para 300 mg/24h (AUC=0.968), el valor de ACR para una sensibilidad=80.00%, especificidad=97.45%, LR+=31.33%, LR-=0.21%, VPP=89.66% y VPN=94.63% fue 238.00 mg/g. Finalmente para 700 mg/24h (AUC=0.971), el valor de ACR que mejor balancea los resultados fue 508.00 mg/g con una sensibilidad=88.24%, especificidad=97.37%, LR+=33.53%, LR-=0.12%, VPP=81.08% y VPN=98.48%. - Para 150 mg/24h (AUC=0.832) de excreción de proteínas, el valor de PCR que presentó mejor balance entre sensibilidad=91.30%, especificidad=50.00%, LR+=1.83%, LR-=0.17%, VPP=85.71% y VPN=63.64% fue de 87.00 mg/g. Y para 500 mg/24h (AUC=0.946), la sensibilidad=75.32%, especificidad=95.96%, LR+=18.66%, LR-=0.26%, VPP=86.57% y VPN=91.85% para un punto de corte de 400.00 mg/g. Al realizar el estudio de regresión entre ACR y PCR, encontramos una asociación fuerte y significativa (p<0.001) donde R=0.873, R2=0.762, la ordenada (IC 95%) [3.47 (3.33-3.61)] y la pendiente (IC 95%) [0.48 (0.45-0.51)]. Del análisis por grupos podemos concluir que para todos los casos se obtiene una concordancia buena o moderada para la estimación del FG con la fórmula CG y que existe una asociación fuerte entre ambas muestras para la determinación de albuminuria. CONCLUSIONES - La fórmula CG es la que mejor concordancia tiene con ClCr y la que mejor clasifica a los pacientes en el contexto de ERC. La siguiente sería CKD-EPI y por último MDRD. Esta ecuación se puede utilizar para valorar la función renal junto con CKD-EPI en trasplantados renales con función renal estable y para confirmar los resultados recomendaríamos solicitar ClCr. - La ACR muestra una correlación aceptable con la albúmina en 24h, sensibilidad y especificidad. También la PCR pero con peores resultados. Así, recomendaríamos la orina de 1ª hora de la mañana, pero en caso de necesidad de confirmar los resultados se solicitaría orina de 24h. - Se debería utilizar ACR pero con los puntos de corte calculados en nuestra población. - Para el control rutinario es preferible utilizar la albúmina en lugar de las proteínas. El estudio de regresión y las curvas ROC muestran mejores resultados para albúmina. - Del análisis por grupos podemos concluir que para todos los casos se obtiene una concordancia buena o moderada con la fórmula CG, y existe una asociación fuerte entre ambas muestras para la determinación de albuminuria.