Cálculo de un índice de riesgo de padecer diabetes gestacional para su uso como cribado universal.

Resumen

Título: Nuevos marcadores en el cribado de la diabetes gestacional. Búsqueda de un índice de riesgo basado en parámetros bioquímicos Introducción: El diagnóstico de la diabetes mellitus gestacional sigue careciendo de una estrategia consensuda y definitiva. Se trata de un problema dinámico en el que la solución debe depender de las características de la población a la que se esté atendiendo y de los recursos de los que se disponga. Por eso siguen surgiendo nuevas ideas para construir nuevos algoritmos diagnósticos mejor adaptados a las características de la población. En muchos casos se incluyen marcadores que complementan la sobrecarga oral de glucosa, como método más extendido y eficaz, generalmente no para sustituirla completamente, sino para complementarla y constituir estrategias diagnósticas, más complejas, pero más eficaces. Aunque la validez como pruebas diagnósticas de la sobrecaraga oral de glucosa para la confirmación de la diabetes gestacional es difícilmente superable, también presenta debilidades. La reproducibilidad de la sobrecarga de glucosa es baja, sobre todo si se compara con otros biomarcadores relacionados como la hemoglobina glicada. Además, su utilización de manera generaliza supone un gasto importante de recursos. Aunque el inconveniente más grave es el causado a las propias gestantes, que deben, no sólo perder una parte de su jornada laboral para realizarse el test, sino sufrir la incomodidad de la prueba que, en no pocas ocasiones, están asociadas con malestar o náuseas. En el caso del test de O’Sullivan que se utiliza como cribado universal en nuestro entorno, a estos inconvenientes se podría sumar el de una sensibilidad limitada. Objetivos: Primero estudiar varios parámetros de laboratorio (hemoglobina glicada, glucemia basal, perfil lipídico y perfil tiroideo) para su posible utilización como marcadores de diabetes gestacional. Y segundo, utilizar los parámetros con una mayor relación con la diabetes gestacional para determinar un índice de riesgo, que pueda ser utilizado a modo de cribado en el segundo trimestre que pueda reducir el número de test de O’Sullivan realizados. Material y métodos: Como estudios previos se realizaron tres estudios retrospectivos con los datos de las gestantes atendidas en el Hospital Virgen Macarena en los últimos años para establecer la relación que, en nuestra población, mantienen la glucemia basal, el perfil lipídico y el perfil tiroideo con la diabetes gestacional, así como su capacidad diagnóstica. También se realizó un estudio prospectivo para evaluar la hemoglobina glicada como marcador de diabetes gestacional. El estudio principal fue un estudio prospectivo en el que se seleccionaron 507 gestantes que acudieron a nuestro centro a realizarse el test de O’Sullivan entre la 24ª y 28ª semanas de gestación, y a las que se determinó hemoglobina glicada, glucemia basal, perfil lipídico ( colestero y triglicéridos) y perfil tiroideo (tirotropina y tiroxina libre). La población se dividió en dos grupos, diabéticas (27) y no diabéticas (480), se utilizó una regresión logística multivariante para obtener los parámetros de varios modelos de predicción de diabetes gestacional. A partir de la probabilidad de padecer diabetes gestacional que devuelve el modelo se obtuvo el índice de riesgo de diabetes gestacional. Se determinó la curva ROC y se establecieron puntos de corte que optimizaran sensibilidad y especificidad. Resultados: De acuerdo con los estudios previos, los parámetros con mejor rendimiento diagnóstico fueron hemoglobina glicada, glucemia basal y triglicéridos, que se utilizaron para determinar un índice de riesgo de diabetes gestacional (IRDMG). Trazamos la curva ROC y se calculó AUC = 0,912 (0,847-0,978). A partir de la curva ROC hemos propuesto dos valores de IRDMG: ≥8,5 y ≥20,3 que con sensibilidades respectivas de 100% y 95,8%, servirían para descartar la diabetes gestacional. De esta manera habría entre un 25% y un 56% de gestantes que evitarían el test de O’Sullivan, según el punto de corte elegido, con valores predictivos negativos de 100% y 99,65% (sin falsos negativos para el primer punto de corte y 1 falso negativo, el 3,7% de las diabéticas, en el segundo punto de corte). A su vez, proponemos dos puntos de corte altos, IRDMG ≤112 y ≤710, con especificidades respectivas de 95,2% y 99,4%, de manera que las gestantes por encima de este punto de corte deberían ser consideradas de alto riesgo y serían sometidas, sin necesidad de test de O’Sullivan, a la sobrecarga oral confirmatoria de 100 g. En estas condiciones clasificaríamos 7,4% de gestantes en el primer punto de corte y 1,2% en el segundo. Las gestantes con valores de IRDMG en la zona gris situada entre los valores bajo y alto del índice seleccionados, seguirían la estrategia habitual de test de O’Sullivan seguido de sobrecarga oral en el caso de que éste iguale o supere los 140 mg/dl. Conclusiones: Mediante el empleo como cribado previo al test de O’Sullivan de un índice de riesgo basado en glucemia basal, hemoglobina glicada y triglicéridos se pueden detectar gestantes en bajo riesgo de padecer diabetes gestacional, evitando realizar un 25% de test de O’Sullivan, con una sensibilidad del 100%, o hasta un 56%, con una sensibilidad del 95,8%.