Ecografía en segunda fase del parto en un centro especializado en fórceps obstétricos

Resumen

Hipótesis.) ! 1. La' ecografía' intraparto' es' una' técnica' que' puede' realizarse' sin' perjuicio' ni' demora'significativa'en'los'procedimientos'obstétricos'habituales.'' 2. La'ecografía'intraparto'muestra'una'buena'variabilidad'interobservador' 3. La'ecografía'intraparto'cuando'el'instrumento'obstétrico'a'utilizar'es'el'fórceps' permite'predecir'partos'complicados'asociados'a'morbilidad'materna.' 4. Se' puede' determinar' un' punto' de' corte' para' cada' medida' que' sea' útil' para' predecir'un'parto'instrumental'con'fórceps'no'complicado.' 5. La'capacidad'predictiva'sobre'el' resultado'del'parto'de'la'ecografía'intraparto' es'independiente'de'variables'clínicas'maternas'y'fetales.'' Objetivos.) ! 1. Determinar'el'tiempo'necesario'para'la'adquisición'de'las'medidas'ecográficas' intraparto.' 2. Evaluar' la' variabilidad' interobservador' de' las' diferentes' medidas' realizadas' durante' la' ecografía' intraparto' (ángulo' de' progresión,' dirección' de' la' cabeza' fetal'y'distancia'de'progresión).' 3. Estudiar'la'capacidad'predictiva'de'las'diferentes'medidas'realizadas'durante'la' ecografía' intraparto' cuando' el' instrumento' obstétrico' a' utilizar' es' el' fórceps' sobre'las'complicaciones'intraparto'y'la'morbilidad'materna'asociada.' 4. Calcular' los' diferentes' puntos' de' corte' para' cada' medida' que' muestren' los' mejores' valores' de' sensibilidad' y' especificidad' para' predecir' un' parto' instrumental'con'fórceps'no'complicado.' 5. Evaluar'la'influencia'de'variables'clínicas'maternas'y'fetales'sobre'la'capacidad' predictiva'de'la'ecografía'intraparto'sobre'el'resultado'del'mismo.'' Material)y)métodos.) ' El'Hospital'Universitario'La'Paz'es'un'centro'especializado'en'la'utilización'de'fórceps' obstétricos' ante' los' casos' de' prolongación' de' segunda' fase' del' parto.' El' servicio' de' obstetricia'hace'uso'principalmente'del'fórceps'de'Kjelland'y'de'Simpson;'además'de' ventosa' obstétrica' y' espátulas' de' Thierry' en' menor' medida.' Por' tanto' es' un' centro' óptimo'para' realizar'un'estudio'acerca'de'la'posible'utilidad'de'la' realización'de'una' ecografía' intraparto' previa' a' la' realización' de' un' parto' instrumental' con' fórceps,' y' para'valorar'si'la'realización'de'la'misma'puede'influir'en'la'morbilidad'maternoXfetal' como'consecuencia'de'la'realización'de'un'parto'instrumental.' ' Resumen)actual)del)problema.) ! Las'situaciones'de'prolongación'de'la'segunda'fase'del'parto'son'un'problema'común' en' todos' los' paritorios' actuales.' No' por' la' razón' de' que' la' desproporción' pélvico' cefálica' suponga' el' 8%' de' las' muertes' maternas' a' nivel' mundial' según' datos' de' la' organización'mundial' de' la' salud,' ya' que'esto' no' sucede'en' los' países' desarrollados' (Matthews,' 2005).' El' problema' reside' en' que' en' las' sociedades' desarrolladas' el' obstetra' debe' lograr' ante' estas' situaciones' de' prolongación' de' la' segunda' fase' del' parto,'el' parto' de'un' neonato' sano,'la'menor'morbilidad'materna'y'la' satisfacción'y' aceptación'de'la'actitud'por'parte'de'la'paciente.'La'paciente'debe'aceptar'y'aprobar' toda' actuación' médica,' y' para' ello' es' necesario' que' la' paciente' comprenda' las' alternativas'y'que'el'obstetra'conozca'las'opciones'y'los'posibles'desenlaces'de'cada' acción.' Una'vez'se'ha'presentado'la'situación'de'prolongación'de'la'segunda'fase'del'parto,'el' obstetra'debe'valorar'todas'las'decisiones'posibles.'Las'opciones'son'la'realización'de' un' parto' instrumental' con' fórceps' obstétrico,' que' implica' un' riesgo' elevado' de' lesiones'y'secuelas'para'el'suelo'pélvico'de'la'paciente'(Cuerva'González'et'al.,'2011);' la'extracción'fetal'usando'una'ventosa'obstétrica'que'implica'una'tasa'de'lesiones'del' suelo'pélvico'inferiores'a'las'del'fórceps'y'mayor'tasa'de'morbilidad'neonatal'del'tipo' de'hemorragias'retinianas,'cefalohematomas,'hemorragias'subgaleales,'etcétera'(Ross' et' al.,' 2000);' el' uso' de' las' espátulas' de' Thierry,' que' si' bien' parecen' tan' o' más' atraumáticas'para'el'feto'que'el'fórceps,'los'estudios'disponibles'en'comparación'con' la' ventosa' obstétrica' reportan' mayor' pérdida' hemática' (Menard' et' al.,' 2008);' la' realización'de'maniobras'de'Kristeller'que'tienen'repercusiones'importantes'respecto' al'riesgo'de'desgarros'perineales'severos'y'se'debaten'los'posibles'riesgos'importantes' para'el'feto'(Hoogsteder'&'Pijnenborg,'2010;'Labhart,'2006;'Verheijen'et'al.,'2009);'el' proceder'con'una'cesárea'en'dilatación'cervical'completa,'que'se'asocia'con'una'alta' tasa' de' complicaciones' intraoperatorias' y' una' alta' tasa' de' hemorragia' que' requiera' transfusión'(SeloXOjeme' et' al.,' 2005);' o' la' sobreprolongación' de' la' segunda' fase' del' parto' que' se' ha' asociado' a' mayor' tasa' de' hemorragia' posparto' y' daño' del' suelo' pélvico'(Janni'et'al.,'2002).'' El'verdadero'problema'surge'cuando'tras'haber'valorado'las'diferentes'opciones'para' solventar'la'situación'de'prolongación'de'la'segunda' fase'del'parto,'el'obstetra'debe' de' decidir' cuál'es'la'mejor'en' cada' situación.'Si' bien'es' sencillo' comprender' que'en' presentaciones'no'encajadas'la'cesárea'sea'la'opción'más'adecuada,'y'que'cuando'la presentación' ha' sobrepasado' el' tercer' plano' de' Hodge' o' una' estación' +3' la' sobreprolongación'de'la' segunda' fase'del'parto' sea' también'la'opción'más'correcta,' resulta'complicado'conocer'qué'actitud'es'la'idónea'ante'presentaciones'exactamente' en'un'tercer'plano'o'una'estación'+2.' Para'la'toma'de'decisiones'ante'las'situaciones'de'prolongación'de'la'segunda'fase'del' parto,'el'obstetra'hace'uso'del' tacto'vaginal,'que' requiere'gran'experiencia'y'es'una' medida'subjetiva'que'recientemente'se'ha'visto'muy'cuestionada'por'la'existencia'de' estudios' que' demuestran' la' poca' fiabilidad' de' los' resultados' (Akmal' et' al.' 2003;' Dupuis,'Ruimark,'et'al.'2005;'Dupuis,'Silveira,'et'al.'2005;'Nizard'et'al.'2009).'Por'tanto,' el' obstetra' habitualmente' toma' las' decisiones' en' función' de' una' medida' no' objetivable'y'de'baja'fiabilidad.' Como' consecuencia' de' la' baja' fiabilidad' del' tacto' vaginal' y' de' la' poca' uniformidad' ante'en'la'toma'de'decisiones'de'distintos'obstetras'en'situaciones'similares'surge'la' necesidad' de' medidas' objetivas' y' del' estudio' de' los' resultados' de' las' distintas' actuaciones' en' función' de' estas' medidas.' Las' medidas' deben' de' ser' sencillas' y' de' rápida' adquisición' para' no' interferir' con' el' parto' y' ser' inocuas' para' el' feto' y' la' paciente,' cualidades' que' cumplen' las' medidas' con' ecografía.' Por' tanto' se' inicia' el' estudio'de'las'medidas'ecográficas,'su'capacidad'predictiva'y'su'uso'en'función'de'las' distintas' posibles' actuaciones' en' la' segunda' fase' del' parto'(Barbera,' Pombar,' et' al.' 2009;'Dückelmann'et'al.'2012;'Henrich'et'al.'2006;'Kalache'et'al.'2009).' Hasta' el' momento' se' han' realizado' estudios' en' situaciones' de' prolongación' de' la' segunda'fase'del'parto'usando'las'medidas'de'ecografía'intraparto'para'valorar'el'uso' de' la' ventosa' obstétrica,' sobreprolongar' la' segunda' fase' del' parto' y' decidir' en' qué' situaciones' realizar' una' cesárea' en' dilatación' completa.' Sin' embargo,' no' existen'