Utilidad del doble marcador inmunohistoquímico p16/Ki-67 en el tratamiento quirúrgico de lesiones preneoplásicas de cuello uterino

Resumen

El cáncer de cérvix representa a nivel mundial, el segundo cáncer más frecuente en mujeres entre 15 y 44 años, y la tercera causa de mortalidad por cáncer entre las mujeres. La incidencia de cáncer de cérvix en España, se encuentra en el segmento bajo europeo, con una tasa poblacional media de 7,6/100.000 mujeres/año. Este trabajo de investigación lo planteamos por la necesidad de dar respuesta a un problema clínico-asistencial en nuestra Unidad de Patología del TGI del Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Málaga, como es la alta incidencia de conizaciones por SIL-AG junto al creciente número de casos con afectación de los márgenes quirúrgicos de resección. Para ello revisamos todos los conos efectuados durante 5 años con el objetivo principal de comprobar si la tinción dual p16/Ki-67, marcador inmunohistoquímico, se expresa en los márgenes de los conos afectos de SIL-AG. Los objetivos secundarios fueron: analizar la influencia de los distintos cofactores de riesgo de cáncer de cérvix en nuestros conos; evidenciar si existe relación entre márgenes afectos de SIL-AG y persistencia VPH, tras la conización; estudiar la relación entre el test dual y la persistencia del VPH-AR en nuestras conizaciones con márgenes positivos. Contamos con una población femenina comprendida entre los 20-65 años asignada a nuestra área sanitaria de aproximadamente 155.877 mujeres. El quinquenio estudiado abarcó desde el 1 Julio 2008 hasta el 1 Julio 2013. Durante este período se realizaron 480 conizaciones, de las que resultaron con márgenes afectos 95 conos (19,8 %), e incluye 80 SIL-AG y 15 SIL-BG. Los criterios de inclusión fueron: mujeres conizadas por CIN2+ con resultado histológico de afectación de los bordes quirúrgicos, y que fueron previamente diagnosticadas de H-SIL; a las que se les practicó una colposcopia, un test de ADN-VPH y una biopsia dirigida. Los criterios de exclusión se establecieron cuando los márgenes del cono eran dudosos o no valorables por artefactos, cuando se sospechó microinvasión del estroma o el estudio de la pieza resultó negativo. La recogida de muestras citológicas e histológicas fue centralizada en la UGC de Anatomía Patológica. Todas las pacientes fueron estudiadas, diagnosticadas y seguidas por el mismo personal facultativo de la UGC de Ginecología del mismo Centro hospitalario. La tinción dual p16/Ki-67 fue aplicada en la Unidad de Apoyo a la Investigación Oncopatológica (Unidad Docente de Anatomía Patológica-Facultad de Medicina-UMA). La detección de células cervicales epiteliales individuales coexpresando ambos marcadores (citoplasma marrón para p16 y núcleo rojo para Ki-67) puede representar un signo de desregulación del ciclo celular secundario a la transformación oncogénica, inducida por el VPH-AR. Resultados: la edad media de las mujeres fue de 41,7 años (20-71años). El 76,8 % eran españolas. Sólo en 23,2% eran menopáusicas. La edad media de inicio de las relaciones sexuales fue de 18,2 años. La media de parejas sexuales era de 2. La paridad media es de 1,64. De forma significativa el 55,8% eran fumadoras y el 39% eran consumidoras de ACHO. En el 91,4% se demostró VPH-AR, frente a un 8,6 % donde el test ADN-VPH fue negativo. Los genotipos más frecuentes resultaron el 16 (44,2%), el 31 (12,6%), el 58 (9,5%) y el 45 (8,4%). El estudio colposcópico fue positivo en un 84,6%. El 33,6% de las lesiones colposcópicas ocupaban el cuadrante anterior, sobre todo a las 12 h. La extensión de las mismas, en un 59,7%, ocupaba un sólo cuadrante. Dicha lesión colposcópica alcanzaba el OCE, de forma muy significativa, en un 34,1% de SIL-AG, frente al 1,1 % en las SIL-BG. La localización de la afectación de los márgenes quirúrgicos fue el borde endocervical en un 57,9%, el exocervical en un 24,2%, y ambos bordes en un 17,9%. Constatamos de forma significativa, que la afectación del borde endocervical por SIL-AG era mucho más frecuente que por SIL-AG, concretamente el 54,7% frente al 3,2%%. La persistencia vírica global del VPH post-conización, cuando los bordes resultaron afectos, fue de un 46,3%. El VPH-AR que más persistió fue el genotipo 16, seguido del 18, 45, 51 y 68. Se aplicó el test dual a 93 casos de conos con márgenes afectos, a 34 conos con bordes indemnes (total 127 conos), y a 22 cérvix de casos control (que fueron extirpados por procesos distntos a CIN). Observamos de forma muy significativa que cuando el borde afecto era por SIL-AG, el test dual se manifestó positivo en un 77,4% y negativo en un 6,5 %. Por el contrario, dicho test no se expresa (es negativo) de forma tan significativa cuando los bordes del cono están indemnes de SIL; y fue negativo, en el 100% de los casos de la muestra control. Conclusiones: 1. La tinción dual p16/Ki-67 se manifiesta muy útil en el estudio de los márgenes afectos de las conizaciones, resultando positiva en la mayoría de los casos de SIL-AG (HSIL), sobre todo si está afectado el borde endocervical. Además, se confirma que dicho marcador no se expresa cuando los bordes del cono están indemnes de lesión escamosa. 2. En los casos con márgenes afectos por SIL-AG, se ha observado una relación altamente significativa con el consumo de tabaco y con la infección por el VPH 16. No obstante, ninguno de los otros cofactores incluidos en el estudio (edad de inicio de relaciones, número de parejas sexuales previos a la conización, menopausia, paridad, uso de anticoncepción hormonal, estado inmunitario), han aportado información relevante. 3. En el estudio molecular del VPH transcurridos 6 meses desde la conización, aunque no haya existido significación estadística, observamos una alta tasa de persistencia del VPH-AR, siendo el genotipo 16 el más frecuente, seguido de los genotipos 18, 45, 51 y 68. 4. En el estudio colposcópico de los casos de nuestra serie, observamos que las lesiones de AG ocupan un solo cuadrante (c. anterior-12 h.) y alcanzan de forma significativa el OCE. 5. El legrado endocervical postconización no resulta buen predictor de lesiones escamosas residuales, tanto en lesiones escamosas de AG como de BG. A la vista de estos resultados planteamos la necesidad de buscar otra prueba diagnóstica alternativa, como la determinación intraoperatoria del VPH (VPH-IO), inmediatamente postconización.