Significado oncológico de los pólipos endometriales; oncological significance of endometrial polyps;

Resumen

Introducción: Los pólipos endometriales representan la tumoración benigna más frecuente de la mucosa endometrial, constituidos por una formación excrecente (sesil o pediculada) de glándulas y estroma endometrial con un eje vascular. El desarrollo y la difusión de métodos e instrumentos de evaluación de la cavidad uterina mínimamente invasivos, como la ecografía transvaginal y la histeroscópia ambulatoria, ha contribuido al aumento de diagnóstico de pólipos endometriales. Paralelamente, hemos asistido a un aumento de interés científico en este tema, reflejado en un creciente número de publicaciones que hemos documentado en un estudio bibliometrico recién publicado por nuestro grupo. Los pólipos endometriales no suelen tener consecuencias clínicas y las pacientes muy a menudo son asintomáticas, aunque es más frecuente encontrar pólipos endometriales en mujeres que presentan hemorragias uterinas anormales o infertilidad. A pesar del importante número de artículos publicados, no se ha establecido claramente si los pólipos endometriales pueden considerarse precursores de neoplasias endometriales o como un factor de riesgo independiente de carcinoma de endometrio. El riesgo de hiperplasia con atipias o cáncer endometrial en mujeres con pólipos parece ser bajo. No obstante, la actitud terapéutica para con los pólipos endometriales en mujeres asintomáticas es un tema controvertido, siendo habitual indicar la extirpación histeroscópica, a pesar de recientes recomendaciones, como la de la American Association of Gynecological Laparoscopists, que aconsejan evitar la cirugía en casos de bajo riesgo. Objetivos: Los objetivos principales de este estudio son: -Valorar la prevalencia de lesiones malignas o premalignas del endometrio en mujeres con un diagnostico ultrasonografico de pólipo endometrial. -Describir las características de los casos de neoplasia endometrial que se diagnosticaron en un cohorte de mujeres remitidas para realizar histeroscopia diagnostica tras la sospecha de pólipo endometrial mediante ecografía transvaginal. -Identificar potenciales factores que estén asociados a neoplasias endometriales en estas pacientes. Material y métodos: Población de estudio: 1390 pacientes consecutivas que habían sido derivadas para la realización de histeroscopia ambulatoria tras el diagnostico de pólipo endometrial mediante ecografía transvaginal. Todas las pacientes se remitieron a la consulta de histeroscópia del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla, desde 2006 a 2012. En la primera parte del de investigación, hemos identificado todos los casos de hiperplasia con atipias y cáncer de endometrio diagnosticados en la población de estudio, analizando el estadio de la enfermedad diferenciando entre neoplasias de alto y bajo riesgo para evaluar factores de riesgo relacionados con la severidad de las lesiones. La segunda parte de nuestro proyecto de investigación consistió en un estudio de casos y control de tipo ¿nested¿, donde los casos de neoplasia endometrial previamente identificados se compararon a controles con pólipos endometriales benignos confirmados histopatológicamente. Los controles se seleccionaron de forma aleatoria dela misma cohorte de 1390 pacientes, y en una proporción de 4 controles para cada caso. Se ha realizado un análisis estadístico bivariante para evaluar las diferencias entre las medias/medianas de las variables: edad, IMC (índice de masa corporal), status menopausico, hemorragia genital, número y tamaño de los pólipos y otra sintomatología asociada. Así mismo se ha realizado una regresión logística que ha permitido evaluar la asociación de cada variable estudiada de forma independiente con la aparición de neoplasias endometriales. Resultados: De las 1390 pacientes en nuestra población de estudio, hemos identificado 16 casos de neoplasia endometrial (1.15%). Inicialmente a partir del estudio histopatologico del material obtenido en la histeroscopia se identificaron 4 hiperplasias con atipia y 12 casos de cáncer endometrial. Al diagnóstico definitivo realizado sobre la pieza de histerectomía, dos de los casos de hiperplasias con atipias resultaron ser cánceres de endometrio, por lo en la cohorte estudiada hemos encontrado una prevalencia de 0.14% de hiperplasia con atipias (2/1390), y del 1.01% de cáncer endometrial (14/1390). Las pacientes tenían una edad media de 64.19±9.382 años (rango 49-78), y un IMC medio 29.40±5.2 Kg/m2 (mediana 27.66; rango 24.21-45.74). Todas las pacientes menos una eran postmenopausicas (93.8%). En todos casos, las pacientes se habían remitido para realizarles una ecografia transvaginal por presentar síntomas,concretamente el 93.8% (15/16 pacientes) había referido hemorragias genitales como síntoma principal. Una paciente había referido inicialmente dolor pelviano, pero posteriormente refirió también sangrados, en forma de coitorragias, que se atribuyeron inicialmente a la atrofia genital que presentaba. Nueve casos correspondieron a neoplasias endometriales de bajo riesgo (56.25%), o sea hiperplasias con atipia y carcinomas endometriales de estadio IA, G1 y G2, tipo histologico endometrioide. Los siete restantes casos fueron de riesgo elevado (43.75%) o sea de un estadio FIGO (2009) igual o superior al IA G3, o tipo histologico diferente al endometrioide. Mediante análisis estadístico bivariante se ha evidenciado que las pacientes con neoplasia de riesgo mas elevado eran significativamente más jóvenes, y tenían pólipos de tamaño inferior, aunque este aspecto no resultó estadísticamente significativo. En el estudio de casos y controles -nested-, 64 controles con pólipos benignos confirmados mediante estudio histopatologico se compararon a los 16 casos de neoplasia endometrial. Mediante análisis bivariante los casos de neoplasia resultaron ser de mayor edad (edad media 64.19±9.382 versus 52.03±9.846 en los controles; p<0.001), y de mayor IMC (mediana 27.66 versus 24.59 en controles; p<0.001). Otros factores significativos asociados a la neoplasia endometrial fueron: el estado post-menopausico, y el sangrado como síntoma principal. Todas las pacientes con neoplasia tenían síntomas, mientras que entre los controles había un 40,62% de pacientes asintomáticas, que habían sido diagnosticadas de pólipo endometrial mediante una ecografía de control. Al realizar un análisis multivariante con regresión logística se confirmó la asociación estadísticamente significativa entre neoplasia de endometrio y mayor edad (OR 1.102; 95% CI 1.015-1.198), y sangrado como síntoma principal (OR 13.7; 95% CI1.486-126.278). Conclusiones: Aunque existe la práctica clínica habitual de remitir a todas las pacientes que presentan un diagnóstico ecográfico de pólipo endometrial independientemente de que existan factores de riesgo o síntomas clínicos, nuestros datos muestran que la prevalencia de neoplasias endometriales en estas pacientes es baja (1,15%). En la mayoría de los casos la neoplasia no está circunscrita al pólipo endometrial.En las mujeres a las que se les ha diagnosticado pólipos endometriales mediante ecografía vaginal, la coexistencia con neoplasias endometriales está relacionada con la edad (mayor edad), el estatus postmenopáusico y los síntomas clínicos. El sangrado genital está presente en prácticamente todos los casos. No encontramos ningún caso de cáncer endometrial en mujeres asintomáticas.Por ello creemos que la realización de ecografías en mujeres asintomáticas, así como la realización rutinaria de histeroscópias /polipectomías en pacientes con pólipos endometriales que no presentan síntomas debería cuestionarse, a menos que existan consistentes factores de riesgo de cáncer. --------------------------- Summary Background: Endometrial polyps are common benign lesions. The development and spread of accurate and minimally invasive diagnostic tools, such as transvaginal ultrasound or office hysteroscopy, has led to improved diagnosis of endometrial polyps. Endometrial polyps are often clinically irrelevant, but are also commonly found in women with abnormal bleeding or infertility. The risk of endometrial hyperplasia and cancer in women with endometrial polyps is low, but still represents a controversial issue. In spite of growing scientific literature on the subject, it is not clear yet whether polyps represent a cancer precursor or an independent risk factor for endometrial malignancy.The main objectives of this research were to calculate the frequency of malignant and premalignant changes in the endometrium, and to identify possible factors associated with malignancy in women with suspected endometrial polyps at transvaginal ultrasound. Materials and methods: Our study population consisted of 1390 consecutive patients that were referred to office hysteroscopy because of the ultrasonographic diagnosis of endometrial polyps.In the first part of our research, we have identified all cases of atypical hyperplasia and endometrial cancer in the study population. For these cases, we have used descriptive statistics to analyze clinical data and stage of disease. Moreover, we have conducted a comparative analysis between lower and higher risk neoplasia, in order to study possible associations with clinical data. The second part of our research consisted of a nested case-control study, where the cases of endometrial neoplasia previously identified were compared to controls with benign endometrial polyps. The controls were selected randomly from the same initial cohort of 1390 patients, and in a ratio of 4:1 (controls:cases). Bivariate statistical analysis was initially performed to study the differences of means/medians or frequencies of variables such as age, BMI, menopausal status, bleeding and other symptoms, polyp number and size. A logistic regression model was used to assess the independent association between considered variables and endometrial neoplasia. Results: Sixteen cases of endometrial neoplasia were found out of the 1390 patients in our population (1.15%). At pathologic assessment of the specimen obtained by hysteroscopy, 4 atypias and 12 endometrial cancers were diagnosed. After final pathology, on hysterectomy specimen, 2 of the aytpia cases were found to be endometrial cancer. Therefore, the frequencies of atypia and cancer in our population were 0.14% and 1.01% respectively. All patients except one were post-menopausal (93.8%). All of them had undergone the initial ultrasonographic assessment because of symptoms, and 93.8% had reported bleeding as main symptom. Nine cases had a lower risk disease (56.25%; atypical hyperplasia and endometrial cancer stage IA-G1,2), while 7 had a higher risk cancer (43.75%; ¿ stage IA-G3). Patients with a higher risk disease were found to be significantly younger, and their polyps were smaller, albeit non-significantly. None of those variables was found to be significantly different at multivariate analysis. In our nested case-control study, 64 controls with confirmed benign endometrial polyps were compared to the 16 cases of endometrial neoplasia. At bivariate analysis, the cases were significantly older (mean age 64.19±9.382 vs 52.03±9.846; p<0.001), and had a greater BMI (median 27.66 vs 24.59; p<0.001). Other factors significantly associated with endometrial neoplasia were postmenopausal status and bleeding, as a main symptom. At multivariate analysis with logistic regression, the only factors that showed a statistically significant association with endometrial neoplasia were older age (OR 1.102; 95% CI 1.015-1.198) and bleeding (OR 13.7; 95% CI 1.486-126.278). Conclusions: In spite of the common practice to refer all women with an ultrasound diagnosis of polyp to hysteroscopy, our data show how the prevalence of endometrial neoplasia in these patients is low (1.15%). Moreover, the malignancy is not confined to a polyp in most of the cases. Among women with an ultrasonographic suspicion of endometrial polyp, those who are later found to have a malignancy are more likely to be older, post-menopausal as well as symptomatic. Bleeding is strongly associated with endometrial neoplasia in these patients, and no case of cancer was found in asymptomatic women. Therefore, the role of ultrasonography for routine controls of the endometrium in asymptomatic women should be questioned, as well as the routine indication to polypectomy in the absence of a clinical indication or a reasonable risk of malignancy. As a whole, our data support the idea that the hypothesized association between polyps and endometrial cancer depends on a detection bias. ------------------------