Aspectos prevalentes en la atención al paciente trauma grave en cuidados críticoslarga estancia, infección, administración de ácido tranexámico

Resumen

1. Introducción o motivación de la tesis No existen definiciones estandarizadas acerca de lo que es un trauma grave o un paciente traumatizado grave, por lo que para describirlo se utilizan diferentes escalas de gravedad, lesionales o clasificaciones que varían en función de las interpretaciones de quienes las emplean. Actualmente, la acepción más extendida es que el paciente politraumatizado o traumatizado grave es aquel que presenta diversas lesiones traumáticas donde alguna de ellas supone un riesgo vital. En términos generales, este tipo de pacientes precisan de ingreso en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs). La evidencia muestra que el pronóstico del paciente con enfermedad traumática grave se ve influido en gran parte por la calidad y la aplicación de Planes de Cuidados, por lo que los cuidados proporcionados por los profesionales de Enfermería, cuya misión principal es cuidar al paciente, deben ser de alta calidad con el objetivo de disminuir la incidencia de complicaciones derivadas del proceso de enfermedad y de las técnicas invasivas que precisan los pacientes ingresados en las UCIs (úlceras por presión, infecciones nosocomiales por procedimientos invasivos, extubaciones accidentales, detección de efectos adversos de medicamentos, hemorragias etc...), según los estándares prefijados por la sociedad científica y profesional. Se parte de la hipótesis de que unos Cuidados de Enfermería de calidad, en términos de menor incidencia de aparición de complicaciones, generan menores secuelas y una temprana alta hospitalaria en los pacientes traumatizados graves. Objetivo General: Determinar aspectos más prevalentes en la atención al paciente trauma grave en cuidados críticos: larga estancia, infecciones y administración de ácido tranexámico (TXA). Entre los Objetivos Específicos: Establecer relaciones entre la incidencia de complicaciones (Hemorragias, ulceras por presión, infecciones nosocomiales, etc…) y el tiempo de estancia en la UCI. Conocer y analizar qué factores pueden estar relacionados con la adquisición de infecciones por el paciente con trauma grave en una UCI de un Hospital General de tercer nivel del sur de España, perteneciente al Sistema Nacional de Salud. Evaluar la necesidad de transfusión de hemoderivados, la necesidad de neurocirugía, el tiempo de estancia en la UCI, el estado funcional, los eventos tromboembólicos y el aumento del volumen de sangrado intracraneal en los pacientes traumatizados tratados con TXA. 2. Contenido de la investigación Material y Métodos: El estudio se llevó a cabo en dos fases. En origen, se planteó un estudio retrospectivo. Los datos y conclusiones obtenidas aconsejaron el diseño y desarrollo de una revisión sistemática y meta-análisis relacionado con la administración de TXA en los pacientes traumatizados graves. En la primera fase: Estudio analítico, observacional, longitudinal (dos observaciones) retrospectivo a partir de las bases de datos de la UCI de un Hospital de tercer nivel del sur de España. Se estudiaron registros de los pacientes mayores de 17 años ingresados por patología traumática, entendiéndose como tal aquella codificada en la Clasificación Internacional de Enfermedades, versión nueve (CIE-9) con cualquiera de los códigos que se encuentra entre el 800.0 y el 959.9. Registros correspondientes al periodo 2012-2016. Variables de estudio: Sexo, Edad, Patología crónica (hipertensión arterial, obesidad, diabetes, EPOC, otras…), Mecanismo lesional, Variables de la asistencia en urgencias hospitalarias/prehospitalarias (intubación endotraqueal prehospitalaria, vía aérea alternativa, traslado en helicóptero, traslado en uvi móvil, inmovilización realizada, situación al ingreso en urgencias, preaviso hospitalario), Valoración de Enfermería al ingreso en UCI según el modelo de Virginia Henderson, Gravedad del paciente, Úlceras por presión, Extubaciones, Complicaciones médicas (sepsis, fallos orgánicos, hipertensión craneal), Días de estancia en UCI, Número de fallecimientos, Diagnósticos, Intervenciones y Resultados de Enfermería. Instrumentos: Abbreviated Injury Scale (AIS), Injury Severity Score (ISS), Revised Trauma Score (RTS), taxonomías NANDA, NIC y NOC. El proyecto se presentó al Comité de Ética de la Investigación de referencia con informe favorable (Acta Nº 263/ref. 3453). Cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal y el Real Decreto 994/99 del Estado Español, normativa vigente en el periodo de estudio. En la segunda fase, se llevó a cabo una revisión sistemática y meta-análisis relacionada con la administración de TXA. Las bases de datos consultadas fueron: Medline, Embase, The Cochrane Library, Web of Science y TheClinicalTrials.gov. Los criterios de inclusión fueron: ensayos clínicos, publicados entre el 1 de enero de 2008 y 1 de agosto de 2018, en los que participaran pacientes que sufrían un traumatismo y a los que se les administró TXA en los servicios de urgencias hospitalarias en las primeras 8 horas tras el traumatismo. Se extrajeron variables clínicas de la intervención y las relacionadas con la estrategia PICO. Resultados: Los datos obtenidos en el estudio retrospectivo, se pudieron agrupar en 8 categorías temáticas: Impacto de los fallos orgánicos, de las infecciones adquiridas en la UCI, de las técnicas invasivas, del reemplazo en la necesidad de respiración, de las intervenciones para mantener la necesidad de higiene corporal e integridad de la piel y la de moverse y mantener una postura adecuada; así como sobre la relación de la estancia en UCI con las escalas de gravedad y con la procedencia del paciente al ingreso en la UCI. De todo ello se obtuvo como significativo, que la prolongación de la estancia en la UCI se incrementa con el uso de terapias de sustitución o soporte de funciones vitales y necesidades básicas como la ventilación mecánica invasiva, técnicas de depuración renal, sondajes vesical y rectal, o alimentación enteral…. Asimismo, las medidas y técnicas invasivas (monitor de presión intracraneal, el número de días conectado a ventilación mecánica invasiva y la administración de hemoderivados) junto con la estancia en UCI mayor a una semana y el desarrollo del fallo orgánico durante la estancia, aumentaban las posibilidades de contraer una infección nosocomial. Con relación a la administración de TXA, se incluyeron 5 ensayos clínicos para la revisión sistemática y 4 para el meta-análisis (20697 pacientes). Se detectó una disminución de la mortalidad [OR 0,89 (IC95% 0,83-0,96); p=0,004; I2=0%] y un mejor estado funcional [OR 0,60 (IC95% 0,39-0,94); p=0,02; I2=0%] tras la administración de TXA en estos pacientes en comparación con placebo. Por el contrario, se encontró una estancia en la UCI más larga [MD 2,55 (IC95% 0,04-5,06); p=0,05; I2=0%]. 3. Conclusión Déficit de registros. De forma genérica, las complicaciones clínicas y nosocomiales (infecciones) aumentan la estancia en la UCI de los pacientes con trauma grave. Los factores relacionados con las estancias más prolongadas de pacientes con traumatismo grave en la UCI son: ser hombre, insuficiencia de órganos importantes, infecciones, técnicas invasivas, ulceras por presión, movilidad reducida y el ingreso en la UCI proveniente de otro lugar del hospital diferente a urgencias. Los factores predominantes en la aparición de infecciones han sido: la monitorización de la presión intracraneal, la ventilación mecánica invasiva, la administración de hemoderivados, el fallo orgánico durante la estancia en la UCI y la estancia prolongada en la unidad mayor a una semana. El control de la hemorragia y el soporte circulatorio forman parte de la evaluación primaria y de soporte vital al paciente traumatizado en general y severo en particular. El TXA disminuye la mortalidad de los pacientes traumatizados graves, así como mejora el estado funcional de los mismos. Implicaciones para la práctica clínica y de Enfermería Se han hecho muchos esfuerzos en las últimas décadas para mejorar la eficiencia y la eficacia de la atención de Enfermería en las Unidades de Cuidados Intensivos. Si bien, a pesar de la implementación de sistemas de registro precisos para promover la cultura de registro, hay una importante falta de registros clínicos. En este sentido, se requieren intervenciones motivacionales y conductuales para sensibilizar al profesional de la salud sobre la importancia del registro y su influencia en la prevención de eventos adversos. La capacitación específica en la práctica de Enfermería basada en el modelo de Cuidados de sustitución o de ayuda de Virginia Henderson reduciría las largas estancias y procesos nosocomiales en la UCI. Las enfermeras deben extremar los cuidados que ofrecen para evitar complicaciones y efectos adversos al tiempo que promueven la autonomía de los pacientes. La persistencia en los resultados obtenidos en las diferentes revisiones y meta-análisis sobre los efectos beneficiosos del TXA, puede permitir controlar la incertidumbre clínica y favorecer la realización de más ensayos clínicos en el entorno de las urgencias y emergencias a fin de evidenciar y utilizar el TXA de una forma preventiva. Si bien, y al igual que se indica en la literatura revisada de modo reiterado, se considera necesario seguir realizando investigación para afianzar la evidencia en cuanto a la eficacia y seguridad del TXA. 4. Bibliografía 1. Chico Fernández M, García Fuentes C, Guerrero López F. [Trauma registries: a health priority, a strategic project for the SEMICYUC]. Med Intensiva. 2013;37(4):284-9. 2. Chico-Fernández M, Llompart-Pou JA, Guerrero-López F, Sánchez-Casado M, García-Sáez I, Mayor-García MD, et al. Epidemiology of severe trauma in Spain. Registry of trauma in the ICU (RETRAUCI). Pilot phase. Med Intensiva. 2016;40(6):327-47. 3. American College of Surgeons (ACS). Advanced Trauma Life Support (ATLS). 10th ed. Estados Unidos: The Committee on Trauma. American College of Surgeons; 2018. 4. Champion HR, Sacco WJ, Copes WS, Gann DS, Gennarelli TA, Flanagan ME. A revision of the Trauma Score. J Trauma. 1989;29(5):623-9. 5. Shakur H, Roberts I, Bautista R, Caballero J, Coats T, Dewan Y, et al. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2010;376(9734):23-32. 6. Roberts I. Tranexamic acid in trauma: how should we use it? J Thromb Haemost. 2015;13 Suppl 1:S195-9. 7. Alvarez-Lerma F, Palomar-Martinez M, Sanchez-Garcia M, Martinez-Alonso M, Alvarez-Rodriguez J, Lorente L, et al. Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia: The Multimodal Approach of the Spanish ICU "Pneumonia Zero" Program. Crit Care Med. 2018;46(2):181-8.