Aumento de la tasa cruda de incidencia del cáncer de próstata en nuestro medio en base a la utilización de los nuevos métodos diagnóstico precoz .Análisis estadísticos de la población de Cádiz

Resumen

Introducción: El cáncer de próstata presenta la tasa más alta de incidencia y prevalencia en nuestra población, con respecto al resto de tumores en el varón y ello justifica el análisis del comportamiento de dicho cáncer en nuestro medio. El uso de los métodos diagnósticos mejorados junto al PSA, definirán Grupos Pronósticos candidatos a cirugía como opción curativa . La PR muestra beneficio en supervivencia cáncer específica (CSS). Se ha modificado el perfil de pacientes candidatos a prostatectomía radical . Las mejoras en la técnica quirúrgica relacionadas con el desarrollo de la laparoscopia (PRL), ofrecen un adecuado control oncológico con resultados funcionales. Hipótesis de Trabajo: El PSA al diagnóstico, el estadiaje clínico al diagnóstico y el grado de Gleason de la biopsia en pacientes que van a ser sometidos a prostatectomía radical se relacionan con hallazgos que definen el pronóstico tras la cirugía, y con recidiva bioquímica posterior. Determinadas variables anatomopatológicas en la pieza de prostatectomía radical, entre ellas la linfadenectomía positiva y márgenes quirúrgicos se asocian con una mayor tasa de recurrencia del PSA, con recidiva precoz tras la cirugía y necesidad de tratamiento añadido como Radioterapia. En nuestra población, hay un perfil de pacientes con cáncer de próstata llamado “indolente”, que podrían retrasar el tratamiento con intención curativa, con un seguimiento estrecho mediante vigilancia activa, sin empeoramiento de su pronóstico. Así mismo, determinados pacientes procedentes de otra opción curativa como la Radioterapia se pueden beneficiar de cirugía, prostatectomía radical de rescate, tras recurrencia del tumor no sistémica, con escasas complicaciones y resultados funcionales adecuados dada la complejidad de la técnica. Objetivos: -Mostrar las mejoras presentadas en los métodos diagnósticos actuales para la detección del CaP en nuestra población, definiendo el valor pronóstico de recidiva bioquímica de las variables preoperatorias o basales: PSA al diagnóstico, estadio clínico al diagnóstico y grado de Gleason de la biopsia. -Establecer el pronóstico del CaP en nuestro medio, en función de las variables en la pieza de prostatectomía radical como Gleason, estadio en la pieza (pT) , márgenes quirúrgicos, infiltración perineural, afectación de vesícula seminal. ¿tiene alguna variable en nuestra población mayor impacto en el pronóstico o predicción de recurrencia tras la intervención ?. -Describir cual es el perfil de paciente con posible afectación metastásica ganglionar (PSA, estadio patológico) y cuál es su evolución pronóstica tras linfadenectomía. -Detallar si existe en nuestra población CaP indolente, insignificante y el perfil de paciente que se podría beneficiar de vigilancia activa basado en el análisis de la pieza de prostatectomía radical. Analizar los resultados en Vigilancia activa en nuestra muestra. -Definir los resultados oncológicos y funcionales tras Prostatectomía Radical de Rescate. Material y Método: Estudio de cohortes con recogida de datos prospectiva, de 300 pacientes intervenidos de prostatectomía radical laparoscópica desde inicio de su puesta en marcha.Periodo de estudio fue desde Marzo del 2009 a Marzo del 2015. Ámbito : paciente área sanitaria Cádiz diagnosticados de CaP localizado e intervenido PRL. Resultados: Existen factores de riesgo en nuestra población que se correlacionan con la incidencia y pronóstico del carcinoma de próstata, como el antecedente familiar de 1o grado (1,7%) que asoció una recurrencia bioquímica precoz a los 6 meses y necesidad de radioterapia. Otros factores como el IMC, HTA 30% o la edad no asocian aumento del riesgo del CaP en nuestro análisis. Así mismo, las mejoras en los métodos diagnósticos como la realización de biopsia prostática guiada por ultrasonido , el detectar tacto rectal sospechoso 19 %, el realizar una biopsia con toma de 8-10 cilindros incrementó la detección temprana del tumor y el pronóstico final. Todos estos avances, han supuesto un incremento del confort, la seguridad del paciente y la precisión del diagnóstico del CaP localizado en nuestra población. Así, se describe un escaso índice de complicaciones. En el estudio de factores pronósticos, se demuestra la existencia de relación entre variables basales o al diagnóstico con variables patológicas e incidencia de recurrencia bioquímica para nuestros pacientes. Al respecto del valor predictivo de peor pronóstico obtenido con la curva ROC : la discriminación del análisis es aceptable (área bajo la curva es de 0,64 (0,56-0,73) para el Gleason). El Gleason en la pieza (Gp) ≥ 8 (8%) ronda 10% en la literatura, hace que los pacientes pertenezcan a un grupo pronóstico más agresivo y la combinación otras variables (afectación de vesícula seminal 35 % , margen positivo 48%, sugiere la necesidad de adyuvancia precoz . De las variables que formaron el grupo de alto riesgo postquirúrgico, todos los factores de este grupo se asocian con mayor riesgo de presentar recidiva bioquímica y peor SLPBq. Las variables de mayor impacto pronóstico Gp≥ 8 y un pT ≥ T3a .No se ha encontrado diferencias significativas para RBq cuando había dos factores frente a cuando hay un solo factor. Recomendamos cirugía dentro tratamiento multimodal. SLPBq mediana 24 meses. SLPBq varía entre entre 45-62%, 43-51% y 38-49% a los 5, 10 y 15 años respectivamente. Por lo cual existe asociación entre las características clínicas y patológicas que definen el pronóstico de la población. El estadio clínico (>T1c/≤T1c), el volumen tumoral y el Gleason en la pieza (<8/≥ 8 ) fueron las variables de mayor impacto pronóstico en supervivencia libre de recurrencia bioquímica en nuestro medio. Se analizan otras variables pronósticas como el margen quirúrgico positivo (M+), que ocurre con una incidencia del 21,3 % , se relaciona estadísticamente con mayor incidencia de PSA >20, ng/ ml ,> % tumoral y Gleason biopsia ≥ 7 y con todas las variables patológicas de mal pronóstico tanto en el estudio bivariante como en el multivariante. La evolución de la técnica quirúrgica describe un descenso en la incidencia de márgenes y recurrencia bioquímica, en cambio la tasa de margen positivo no se correlaciona con la técnica quirúrgica en sí, como la conservación del cuello o bandeletas. La localización del margen tuvo influencia pronóstica, con peor pronóstico los localizados en ápex. La extensión M+ tiene interés : multifocal y extenso (≥ 3 mm) peor pronóstico. En el análisis descriptivo: en M+ predomina Gb ≥7 , ≥T3a, Grupo pronóstico Alto D ́Amico . En pacientes con Gp ≥8 la incidencia de M+ 48% y en pacientes con enfermedad no organoconfinada 81%. “I” RBq 45% durante el periodo de seguimiento. En cuanto a la Supervivencia (SLPBq): margen positivo es factor predictor independiente de supervivencia (p ,000) al igual que en la literatura . Media 5,2 años, IC 95% (59-65 meses) y 3,6 años, IC 95% ( 35,3-51,5 meses) para M - / M+. SLPBq al año, 2 y 5 años fue del 98,90,80% y 75,60,55% M- / M+ (p ,000) . Margen focal y multifocal a los 2 y 5 años de 78± 3, 64 ± 2 unifocal y 56 ± 3, 37± 4% multifocal (p ,000). Sólo tratamos cuando aparece RBq y lo + frec. Radioterapia de rescate al año de la intervención y en pacientes con presencia de margen multifocal y en su mayoría con otras variables de mal pronóstico. Con respecto a la afectación de vesícula seminal , esta ocurre en un 7%, se presenta como factor de peor pronóstico con mayores tasas de progresión de la enfermedad y de fallo bioquímico. Presenta una incidencia de recurrencia bioquímica del 65%. El presentar afectación de vesícula seminal multiplica por tres el riesgo de recurrencia bioquímica. La mediana de supervivencia (SLPBq) en el grupo de peor ponóstico pT3b es de 24 meses IC 95% (15-33), y no realizamos tratamiento inmediato sino hasta la aparición de recurrencia bioquímica. Medir el riesgo de afectación de vesículas seminales, es fundamental de cara a optimizar el tratamiento que ofrezca a los pacientes los mejores resultados pronósticos y funcionales. Con respecto a la linfadenectomía hemos analizado variables que pueden predecir la afectación linfática: clínicas como patológicas y linfadenectomía como variable pronóstica de recurrencia bioquímica independiente como asociada a otras variables. Se realizó en un 17,56% de la muestra con baja tasa de ganglios positivos 3,8%, pacientes que tuvieron recurrencia precoz y peor evolución sobre todo asociado a mayor afectación ganglionar. La recurrencia de PSA ocurrió en un 42 %, radioterapia adyuvante precoz 11,5 % y de rescate 40%, se trató con hormonoterapia 28,8 % de los casos. La recurrencia más frecuente se produce al año de la intervención quirúrgica y en pacientes de alto riesgo. Por lo cual la detección ganglionar mediante técnicas de imagen es insuficiente, y debe realizarse mediante cirugía. No se realizará en CaP de bajo riesgo, riesgo intermedio basado en Partin ( p.c > 4 %) y siempre en alto riesgo. Las variables pronósticas basales y de la pieza definen la necesidad de linfadenectomía de ahí la importancia de un estudio poblacional. La linfadenectomía ampliada es superior a la limitada y de elección. El índice de complicaciones es acordes a lo descrito en la literatura. En nuestra población se detectó una proporción de cáncer de próstata indolente que hemos sobretratado de un 4-9 % pudiendo haberse beneficiado de Vigilancia activa sin empeorar su pronóstico. En este subgrupo de pacientes, variables como el Gleason presentan una alta tasa de reclasificación (desciende cuando el patrón predominante es Gleason 4). De los posibles candidatos a VA con protocolos que definen CaP indolente, más de la mitad, albergan características de peor pronóstico y enfermedad desfavorable en el estudio anatomopatológico final. Con respecto a los resultados funcionales, presentamos una tasa de continencia al año del 65-70% (85-90% al incluir IU leve-goteo) y esta mejoró en pacientes más jóvenes < 60 años 78(87%) : asociada preservación del cuello y /o conservación de bandeletas neurovasculares, así como con la evolución de la técnica quirúrgica. Variables como la técnica y la prolongación de sonda influyeron en la recuperación de la continencia. La potencia al año fue del 55-65% en pacientes con preservación de bandeletas bilateral e inicio de IPDE5 de forma precoz (30%). Nuestras recomendaciones son inicio de terapia en los primeros 2 meses de la cirugía, IPDE5 al menos una vez en semana y a dosis máxima. Factores de riesgo implicados fueron función eréctil previa (50,3 %) , edad (mediana 65 años), comorbilidad y el tiempo de inicio del tratamiento médico que en nuestra muestra fue a los 3-6meses con inicio de algún tipo de resultado entre los 6-8 meses. Evolución técnica, cirujano. No obstante los pacientes presentaron un grado de satisfacción tras PRL elevado (88-92 %). Paciente volvería a escoger este tratamiento si fuera necesario. Con respecto a la tasa de complicaciones de la PRL, se transforma en técnica de elección, y demostrarlo mediante sus resultados, es uno de los objetivos del estudio. Las mejoras en los resultados se aprecian con el avance de la técnica , a excepción de los resultados funcionales que se mueven en similares intervalos. La mediana del tiempo quirúrgico fue de 3 h , la tasa de reconversión exclusivamente del 1%, las complicaciones se resolvieron mediante laparoscopia en el mismo acto quirúrgico y la proporción de fístula de orina 4,7% favoreció el íleo paralítico. Las lesiones digestivas ocurrieron en un 1,6% casos. Por lo cuál presentamos adecuados resultados, con baja tasa de complicaciones, acordes a las descritas y que se solucionan en su mayoría en el mismo acto quirúrgico sin necesidad de reconversión o durante su estancia postoperatoria. La técnica laparoscópica, brinda la excelencia atendiendo a las necesidades del paciente, en pronóstico y seguridad. Hemos realizado prostatectomía radical de rescate (PRRL) en una cohorte de 10 pacientes tras recidiva tras Radioterapia y braquiterapia con resultados en supervivencia, con mayor número de complicaciones que la PRL : 30% fístula urinaria (5% PRL). Como complicación más importante: fístula recto-vesical, actualmente resuelta y una tasa de continencia elevada 70%, potencia 10% (40% tumescencia) (previa impotencia excepto braquiterapia). Por lo cuál la PRRL solo se realiza en centros seleccionados y es una opción curativa con resultados en supervivencia a largo plazo en casos seleccionados. Discusión Final: El que exista de forma paralela a nuestro registro poblacional, un estudio nacional (EUROCARE- A: “Registro nacional de cáncer de próstata 2010 en España”), nos permite obtener comparaciones reales, próximas y directas, en términos epidemiológicos, clínicos y oncológicos. El registro nacional obtiene resultados de un total de 4.087 nuevos casos de Cáncer de Próstata (CaP) con confirmación histológica en los 25 centros en el periodo de estudio que corresponde al año 2010. De los mismos , se trataron mediante prostatectomía radical a 1315 pacientes en un 24 % mediante técnica laparoscópica(305). Nosotros hemos analizado 300 nuevos casos de CaP en el área sanitaria atendida por nuestro hospital en la provincia de Cádiz, tratados mediante prostatectomía radical laparoscópica, 16 casos mediante vigilancia activa y 10 casos de rescate laparoscópico tras fracaso a Radioterapia ó Braquiterapia. Obtenemos datos similares en variables basales , edad , PSA al diagnóstico del CaP, Gleason predominante así como resultados en variables pronósticas como grado de afectación ganglionar (0,7% nuestro registro y 1,3% el nacional), afectación de vesícula seminal (6,4% para ambos) y afectación extracapsular (18,2 y 14,3 % )y Gleason en la pieza ≥8 (7.8 y 10% respectivamente). En el registro nacional el tratamiento de elección tras fracaso bioquímico a la Prostatectomía Radical fue la Radioterapia, utilizada como adyuvante en un 5% de los casos y como rescate en un 13%. En nuestra muestra la RT fue utilizada en un 22% de los casos y adyuvante en un 2,4%. La probabilidad de recurrencia bioquímica en la muestra bastante amplia y representativa del registro nacional fue de 11,1%, 17% y 19% al año, 24 y 36 meses respectivamente . En nuestro estudio, con una mediana de seguimiento de 3,4 años (P25-75 (1,8-3,5 años)) la SLRBq media (mediana no alcanzada) fue de 58,11 meses IC 95% (55-61,4) , la probabilidad de estar libre de recurrencia de PSA es similar a los datos nacionales. En nuestra muestra hasta la fecha de corte para el análisis de datos no se ha producido mortalidad relacionada con cáncer de próstata. El Registro Nacional, nos permite definir conclusiones tan importantes como, la elevada supervivencia del cáncer en el varón con mayor tasa de incidencia en nuestro medio, con una probabilidad de fallecer asociada al carcinoma de próstata muy baja (localizado 0,9%, localmente avanzado 6,8%) y que se eleva en fase metastásica (40,6%) . Datos de enorme valor para nuestra práctica clínica. Por lo cuál, podemos concluir que los resultados de nuestro estudio y el perfil de nuestros pacientes, es semejante a los datos nacionales. Además hemos añadido un análisis de factores pronósticos de progresión, hemos correlacionado variables basales y patológicas , realizado un análisis de supervivencia y de resultados funcionales. Todo ello aporta, un gran valor añadido, a la información que podemos incluir en nuestra práctica clínica y al análisis del comportamiento del CaP localizado en nuestros pacientes. Coclusiones: -Las variables basales del cáncer de próstata definen las características patológicas finales que condicionan el pronóstico y la agresividad de la enfermedad. En el multivariante final es el Gleason en la biopsia ≥ 8 (también ≥ 7) la variable de mayor impacto para predecir Gleason en la pieza ≥ 8 y estadio patológico ≥ pT3a. El PSA >20 ng/ml con el Gleason ≥ 8 fueron predictoras de margen quirúrgico positivo. -En nuestra población , el valor de Gleason ≥ 8 en la pieza de prostatectomía radical es el factor pronóstico de mayor impacto en predicción de recidiva y progresión tras prostatectomía radical. -La presencia de margen quirúrgico positivo en la pieza de prostatectomía radical (sobre todo multifocal y extenso) asocia peor pronóstico, tanto de forma independiente , como por su asociación con otras variables pronósticas tanto basales como patológicas de peor supervivencia, de ellas las de mayor impacto fueron, el estadio clínico >T1c, mayor volumen tumoral, la pérdida de definición en la cápsula y el Gleason en la pieza ≥ 8. -La principal variable pronóstica predictora de afectación de vesícula seminal es el Gleason en la pieza ≥ 8. Existen diferencias significativas en el multivariante final, en la incidencia de recidiva bioquímica y necesidad de tratamiento posterior con Radioterapia, para los pacientes con vesícula seminal afectada en nuestra muestra. -El gold standard para la estadificación ganglionar es la linfadenectomía en nuestro caso laparoscópica. Las variables que pueden predecir afectación linfática y condicionar la necesidad de linfadenectomía son altos valores de PSA, estadio ≥ pT3a, pobre diferenciación tumoral , Gleason pieza ≥ 8 y Grupo D ́Amico de Alto Riesgo, ya que asocian un alto riesgo de metástasis ganglionares. En el grupo de linfadenectomía existe un mayor riesgo de recidiva bioquímica y peor supervivencia tanto de forma independiente, como ligado a otras variables pronósticas, las de mayor impacto el volumen tumoral, Gleason en la pieza ≥ 8 y primer PSA postoperatorio. La afectación ganglionar (N+) es escasa 4% y se encuentra ligada a progresión del cáncer de próstata. -La detección de cáncer de próstata indolente por la prueba de PSA provoca sesgo de tiempo en las proporciones de supervivencia, que se produce cuando el CaP se detecta en una fase temprana antes de la manifestación clínica sin cambiar el tiempo real de la muerte. En nuestra población , se define, una proporción del 4 al 9 % de CaP indolente que se ha detectado de forma temprana y tratado de forma precoz cuando posiblemente, esto no ha modificado su pronóstico. Basándonos en la pieza de Prostatectomía Radical, del grupo considerado en su inicio como indolente, en un 37% podríamos haber ofertado vigilancia activa con adecuados resultados en SLPBq posterior , mientras que un 63% presentaron características patológicas más agresivas y la realización de cirugía fue la mejor elección para control del cáncer de próstata. -Para un perfil de pacientes con recidiva local tras Radioterapia-Braquiterapia, la Prostatectomía Radical de Rescate en nuestro caso laparoscópica es la opción terapéutica que ha demostrado un excelente control local, y tasas de supervivencia libre de recurrencia elevadas, con resultados funcionales en continencia adecuados, sin estar exentos, no obstante, de complicaciones.