Impacto de una intervención en la optimización del tratamiento antimicrobiano de los pacientes con bacteriemia

Resumen

INTRODUCCIÓN La invasión al torrente sanguíneo de un microorganismo productor de una infección focal tiene implicaciones pronósticas y terapéuticas que pueden modificar el curso de la misma. En los últimos años se han producido cambios epidemiológicos, etiológicos y de las características clínicas de las bacteriemias. La incidencia de la bacteriemia en la población ha aumentado. Este cambio se ha debido en la gran mayoría de casos a los avances médicos, a la aparición de diferentes tipos de huéspedes y al desarrollo de nuevos tratamientos antimicrobianos (Cisneros-Herreros, Cobo-Reinoso, Pujol-Rojo, & Rodríguez-Baño, 2007). La bacteriemia se asocia con una importante morbimortalidad; su correcto y pronto manejo, como en cualquier proceso infeccioso grave, se traduce en una mejora en el pronóstico. El tratamiento de la bacteriemia supone el empleo de antibióticos. Los problemas que actualmente detectamos en el empleo de los mismos son los siguientes: 1. La prescripción de tratamientos antimicrobianos es una herramienta compleja realizada por todos los clínicos. Es importante considerar la necesidad de mantener la menor presión selectiva sobre los microorganismos, ya que la exposición a los antibióticos es uno de los factores clave que contribuyen a la generación y diseminación de resistencias. 2. Existen escasas perspectivas de desarrollo de nuevos antimicrobianos en la próxima década. Tanto es así que algunos expertos han hablado de la “crisis antibiótica” o “era post-antibiótica” (Boucher et al., 2009; Vila, Rodríguez-Baño, & Gargallo-Viola, 2010). 3. Hasta el 50 % del tratamiento antibiótico que se emplea en un Hospital puede ser inadecuado (Apisarnthanarak et al., 2006; Dellit et al., 2007). 4. El retraso de un tratamiento antimicrobiano eficaz supone un factor de impacto independiente que incrementa la mortalidad y morbilidad de los pacientes con procesos infecciosos, por lo que el conocimiento etiológico precoz de los agentes microbiológicos responsables es clave para evitar esta situación (Paul, Shani, et al., 2010; Vallés, Rello, Ochagavía, Garnacho, & Alcalá, 2003). En este sentido se sabe que la implantación de programas de control sobre bacteriemias llevados a cabo con un especialista en Enfermedades Infecciosas en colaboración con Microbiología ha mejorado el pronóstico de estos procesos en relación con una mayor precocidad y adecuación del empleo de antibióticos (Byl et al., 1999). Por tanto, existen necesidades de mejora del empleo de antimicrobianos en nuestros hospitales. Debido a esto se han desarrollado programas institucionales para realizar actividades en esta dirección además de promocionar el uso prudente de los antibióticos, conocidos en inglés como “antimicrobial stewardship programs”, que han demostrado ser eficaces. En España, a través de varias sociedades científicas, se ha elaborado un documento de consenso para ayuda a la prescripción, denominado PROA, en cuyo contenido se contemplan los programas activos de bacteriemias como herramienta para esta ayuda (Jesús Rodríguez-Baño et al., 2012). El desarrollo de programas activos sobre el control de las bacteriemias en distintos niveles de intervención en los hospitales no sólo ha demostrado su utilidad y beneficio del pronóstico de esta patología, sino que también son una manera útil de promover la optimización del empleo de antimicrobianos (Bouza et al., 2004). Además la evaluación del caso por parte de un especialista en Enfermedades Infecciosas, una vez identificado el agente microbiológico responsable de la bacteriemia y del estado clínico del paciente, así como del reconocimiento e identificación de la entidad causal, permite llevar a cabo actividades no impositivas y educativas mediante una asesoría con el médico responsable, encaminadas a promover el empleo del tratamiento antimicrobiano más adecuado. Por tanto, los programas de bacteriemias son una oportunidad para mejorar el manejo de estos pacientes y optimizar el tratamiento antimicrobiano en los procesos infecciosos en nuestro medio. La aplicación de estos programas a centros donde no existe una tradición previa de seguimiento sistematizado de estos procesos es un reto, pero proporciona la oportunidad de evaluar su impacto. Por todo esto desarrollamos un proyecto sobre el control de bacteriemias cuyo objetivo principal era mejorar el uso de los antimicrobianos a través de la optimización aplicando un programa de intervención activa. Por otra parte nos pareció interesante incluir y evaluar en el estudio el impacto de otros aspectos derivados de la intervención como es la identificación y el esclarecimiento del foco y /o su control, la duración del tratamiento antimicrobiano, su adecuación, los cambios en los tratamientos empíricos si éstos eran mejorables, medir las desescaladas terapéuticas, la estancia, los costes, el consumo y la mortalidad. HIPÓTESIS La intervención especializada en pacientes con bacteriemia incrementa el porcentaje de días de tratamiento óptimo por episodio. OBJETIVOS Principal: Evaluar el impacto de una intervención especializada en pacientes con bacteriemias en cuanto al porcentaje de días de tratamiento óptimo del episodio. Secundarios: 1) Conocer los casos donde se haya realizado una identificación del foco, búsqueda activa del foco o control de foco si fuera necesario. 2) Evaluar la precocidad de tratamiento activo en la evolución de las bacteriemias. 3) Analizar la duración total del tratamiento antimicrobiano y su adecuación. 4) Evaluar en impacto de la intervención en la estancia hospitalaria. 5) Medir el impacto de la intervención en los días de tratamiento no desescalado. 6) Analizar los factores asociados a la mortalidad en los pacientes con bacteriemias. 7) Medir el consumo antimicrobiano y coste directo. MÉTODOS Se realizó un estudio de cohortes prospectivo en el que se incluyeron prospectivamente todos los episodios de bacteriemia clínicamente significativa en pacientes mayores de 13 años, informados por parte del Servicio de Microbiología del hospital. En esta cohorte, se compararon los pacientes en los que se llevó a cabo la intervención con los aquellos en los que no se realizó. RESULTADOS Los resultados más destacables del mismo son los siguientes: 1. En el grupo de bacteriemias intervenidas, el porcentaje de días de tratamiento óptimo fue significativamente superior al del grupo de enfermos en los que no se realizó, incluso cuando se controló el efecto de posibles variables confusoras. 2. No se encontraron diferencias en la frecuencia con que se identificó el foco de la bacteriemia; sin embargo tanto la búsqueda activa del foco como las medidas encaminadas al control del mismo fueron mayores en todos los subgrupos donde se realizó alguna intervención. 3. No se encontraron diferencias significativas en relación a las bacteriemias persistentes entre los grupos intervenidos y no intervenidos. 4. Encontramos una mayor adecuación en la duración del tratamiento antimicrobiano en todos los grupos donde se realizó intervención de forma estadísticamente significativa. 5. Se realizaron mas cambios en el tratamiento empírico siempre que fuera posible en los grupos intervenidos de forma significativa. 6. No encontramos diferencias significativas en relación a la duración de los tratamientos antimicrobianos hospitalarios dirigidos comparando los grupos intervenidos vs a los no intervenidos. 7.La falta de días de tratamiento antimicrobiano fue mayor en el grupo donde no se realizó intervención de forma estadísticamente significativa. 8. La estancia hospitalaria fue mayor en el grupo donde se realizó intervención de forma significativa, aunque esto no ocurrió cuando se compararon los subgrupos en los que las recomendaciones habían sido seguidas con los que no/ó no se habían llevado a cabo. 9. No se encontraron diferencias significativas en los costes entre los grupos intervenidos y no; sin embargo resultó ser significativamente menor cuando se comparó el grupo intervenido donde se seguían las recomendaciones con respecto a los que no. 10. En relación al consumo medido en DDD no se encontraron diferencias entre las bacteriemias intervenidas y no. 11. Con respecto a la mortalidad cruda y relacionada con la infección no se encontraron diferencias significativas entre el grupo intervenido y el no intervenido. Cuando se compararon los subgrupos donde se habían seguido las recomendaciones del infectólogo con respecto a los que no, tanto la mortalidad cruda como la relacionada fueron menor de forma significativa en este grupo. CONCLUSIONES 1. Una intervención activa en pacientes con bacteriemia realizada por infectólogos en función de la información facilitada por Microbiología mejora el porcentaje de días de tratamientos óptimo de los pacientes de forma independiente. 2. La intervención se asoció a una mayor adecuación de la duración del tratamiento antimicrobiano, mayor números de cambios en los tratamientos empíricos, mayor número de días de tratamientos desescalados y mayores acciones para diagnosticar y/o controlar el foco. 3. En el análisis de los casos intervenidos donde las recomendaciones realizadas fueron seguidas se observó además de lo anterior una menor falta de días de tratamiento necesario y una reducción en los costes de forma significativa. 4. No existieron mayores costes ni consumo antimicrobiano en los pacientes con bacteriemias donde se había llevado a cabo la intervención. La estancia hospitalaria en los enfermos en los que la intervención condujo a una modificación del tratamiento fue similar a la de aquellos en los que no se realizó la intervención 5. Además de la intervención, otras variables que se asociaban de forma independiente al porcentaje de tratamiento óptimo (pero a la inversa) fueron el presentar neutropenia, estar sometido a ventilación mecánica y cumplir criterios de shock séptico. 6. Un índice de Charlson >3, presentar un foco de alto riesgo, tener más de 55 años ,cumplir criterios de shock séptico y la adquisición nosocomial de la infección se asociaron de manera independiente con mayor mortalidad cruda. 7. Un índice de Charlson >3, presentar un foco de alto riesgo, tener antecedentes de EPOC, presentar neutropenia, tener más de 55 años ,cumplir criterios de shock séptico, tener una puntuación en el índice de Pitt > 3 se asociaron de manera independiente con una mayor mortalidad relacionada con la infección. 8. El seguimiento de las recomendaciones de los pacientes con bacteriemias intervenidas se asoció de forma independiente con una reducción de la mortalidad cruda y relacionada.