Medición ultrasonográfica de la grasa visceral y su asociación con factores de riesgo cardiovasculares y metabólicos en restantes con sobrepeso

Resumen

INTRODUCCIÓN: La obesidad es considerada por la OMS como la pandemia del s.XXI, y está asociada a multitud de enfermedades, siendo considerada como la segunda causa de muerte evitable en la actualidad. La obesidad está estrechamente ligada al síndrome metabólico. Es conocido que la severidad tanto del síndrome metabólico como de las enfermedades asociadas a la obesidad se correlaciona mejor con la distribución de grasa abdominal que con la extensión de la grasa corporal. Más específicamente, el incremento de los depósitos de grasa visceral son los más implicados en el desarrollo de alteraciones cardiovasculares y metabólicas. Aunque la TC se ha alzado como mejor método para evaluar la distribución de la grasa abdominal, no es una buena herramienta de cribado poblacional por su alto coste y radiación. La medición ecográfica de la grasa visceral y subcutánea abdominales, ha surgido como alternativa a la TC o RM, con correlaciones con ambas grasas similares a las presentadas con las técnicas gold standard. Presentar criterios diagnósticos para síndrome metabólico en el primer trimestre de gestación, no sólo aumenta el riesgo de presentar complicaciones en el embarazo (diabetes gestacional, preeclampsia, etc) sino también en la salud futura de esta mujer que ha gestado y en la salud del producto de su gestación a través de cambios en la metilación del ADN fetal (epigenética) que lo predispondrá a desarrollar un síndrome metabólico a lo largo de su vida. OBJETIVOS E HIPÓTESIS: Objetivo general: Evaluar las relaciones existentes entre las medidas de distribución de la grasa corporal en el primer trimestre de gestación y parámetros de riesgo cardiovaculares y metabólicos en gestantes con sobrepeso y obesidad, así como con los mediadores de inflamación en el primer trimestre y su asociación con los resultados perinatales. Hipótesis general: Los parámetros que indican una distribución preferentemente abdominal, central o visceral de la grasa corporal se relacionan mejor con parámetros de riesgo cardiovascular y metabólico así como con los mediadores inflamatorios que el índice de masa corporal (IMC) en pacientes con obesidad y sobrepeso y pueden formar parte de modelos predictivos del peso al nacer de recién nacidos de mujeres con sobrepeso y obesidad. MATERIAL Y MÉTODO: Se reclutaron a 40 gestantes sanas con IMC igual o superior a 25, que acudieron a realizarse la ecografía de rutina de 12 semanas al H. U. Puerta del Mar de Cádiz. Tras la firma del consentimiento informado, aprobado por el Comité de Ética del hospital, procedíamos a realizar una historia clínica detallada. Eran excluidas del estudio aquellas pacientes diabéticas, hipertensas o que presentaran una dislipemia conocida, así como las gestantes gemelares, o con úteros miomatosos que aumentaran el volumen habitual de un útero de 12 semanas. Tras la ecografía de 12 semanas de rutina, realizábamos la medición sonográfica de la grasa visceral y subcutánea, unos 3 cm por encima del ombligo, perpendicular a la línea alba, según las recomendaciones de Armellini. Tomábamos una muestra de sangre para el análisis de los siguientes factores: colesterol total, HDLc, LDLc, triglicéridos, glucemia, insulinemia, índice HOMA y sales biliares; y de las siguientes citokinas: Il -6, Il-8, PCR, TNF-a, MCP-1, leptina y resitina. Tras la extracción procedíamos a realizar diversas mediciones somatométricas: peso y talla para el cálculo del IMC, toma de tensión arterial, medición de la circunferencia de cintura, de caderas y braquial, valoración de los pliegues cutáneos: tricipital y subescapular, y por último calculo del porcentajee de grasa corporal con el impedanciómetro. En segundo trimestre tomábamos los resultados del test de O´Sullivan y tras el parto los datos de las semanas de gestación al parto, peso de los recién nacidos y percentil de peso del recién nacido para edad gestacional. Tomamos un grupo control con IMC inferior a 25, con una N=22. El análisis estadístico fue elaborado usando el software SPSS. RESULTADOS: A) Al valorar los criterios de síndrome metabólico en población con normopeso, sobrepeso y obesas, obtuvimos los siguientes resultados. Tensión arterial. Los mejores predictores fueron para la TAD, la grasa subcutánea, para la MAP, el IMC pregestacional y para la TAS el IMC gestacional. Metabolismo de la glucosa. El único parámetro que se correlacionó con las tres variables del metabolismo de la glucosa (glucemia, insulinemia y HOMA) fue la grasa subcutánea. Metabolismo lipídico. La medición de la grasa abdominal sobre todo a expensas de la grasa visceral, se correlaciona mejor con los parámetros lipídicos, especialmente con los triglicéridos, que las mediciones somatométricas. En el grupo de normopeso, las medidas somatométricas no presentaron correlaciones significativas, únicamente las medidas sonográficas. B) En población obesa y con sobrepeso, evaluamos las diferentes técnicas de medición de obesidad central con los siguientes resultados: El parámetro que mejor se correlacionó con la TAD fue la circunferencia braquial, seguido de la medición sonográfica de la grasa subcutánea. El mejor modelo predictivo para la insulinemia incluye al IMC pregestacional y excluye a las demás variables. El mejor predictor para HDLc fue la circunferencia abdominal. C) Evaluamos los niveles de citokinas en suero materno de gestantes obesas y con sobrepeso en primer trimestre y su asociación a criterios diagnósticos de síndrome metabólico y a técnicas de medición de obesidad central, observando: Los niveles de leptina fueron superiores en la obesidad tipo androide. En general el IMC se correlaciona mejor con la PCR, la leptina y la resistina, que la medición de grasas abdominales. El TNF-a presentó las mejores correlaciones con la tensión arterial que el resto de citokinas. La resistina fue la única citokina que se correlacionó con el HOMA y con la insulinemia. D) Correlaciones de los medidores de obesidad central y citrinas en primer trimestre de pacientes con IMC≥25 y los resultados perinatales. La grasa subcutánea fue el único medidor de obesidad central que presentó correlaciones casi significativas con la edad gestacional al parto, mostrando una tendencia de a mayor grasa subcutánea, mayor tiempo de gestación. El TNF-a se correlacionó significativamente con la edad gestacional al parto. El MCP-1 presentó correlaciones significativas con el peso del recién nacido. DISCUSIÓN Las mayores diferencias entre grupos de IMC, con respecto a tensión arterial, metabolismo de la glucosa y de los lípidos y espesor de la grasa visceral, se encuentran entre las pacientes con IMC<25 y las pacientes con IMC≥25. Por tanto este punto de corte es el que representa el aumento de riesgo para síndrome metabólico y riesgo cardiovascular. La grasa subcutánea medida por ecografía representa el mejor predictor para TAD y glucemia. La grasa visceral cobra especial importancia en el grupo de normopeso, ya que fue la que mejor se correlacionó con el HOMA en estas pacientes y con el metabolismo de los lípidos, siendo en este último las mediciones ecográficas las únicas que presentaron correlaciones significativas. Por tanto, en este grupo que en principio podríamos considerar de bajo riesgo, únicamente las mediciones ecográficas podrían seleccionarnos a pacientes de riesgo, que con otros métodos pasarían desapercibidas. Cada criterio diagnóstico de síndrome metabólico en primer trimestre de gestantes obesas o con sobrepeso, presentó un mejor predictor diferente. Así la TAD presentó como mejor predictor a la circunferencia braquial, la insulinemia y el HOMA al IMC, seguido de la grasa visceral y para las dislipemias la circunferencia abdominal. Las citokinas también presentaron correlaciones significativas, sobre todo el TNF-a con la tensión arterial y la resistina con el HOMA y la insulinemia. La valoración de estos datos nos indica que no existe el parámetro predictor único gold standard para la detección del síndrome metabólico en en primer trimestre de pacientes con IMC≥25 y que un modelo de cuantificación de riesgo que integrase diversos medidores podría ayudarnos a aumentar la tasa de detección del síndrome metabólico, mejor que cada factor por separado. Una paciente con sobrepeso u obesa que presente aumento del grosor de la grasa subcutánea y TNF-a elevado, tendrá más riesgo representar una gestación prolongada. Del mismo modo una gestante con niveles altos de MCP-1 en primer trimestre desarrollará con mayor probabilidad un feto macrosómico. La importancia de conocer a la población en riesgo de síndrome metabólico nos ayuda a establecer dos estrategias: la primera poder adecuar el seguimiento de la paciente según su riesgo y la segunda poder ofrecer a las pacientes con alto riesgo estrategias de concienciación de su situación, para poderlas motivar a modificar su estilo de vida, potenciando dietas bajas en grasa y ejercicio físico, para minimizar su riesgo en la gestación, en su salud futura y en la de su descendencia. Por ello es de gran importancia que el ginecólogo tome consciencia de la importancia del síndrome metabólico y las repercusiones sobre sus gestantes, para ponerlo alerta en el reconocimiento de los criterios diagnósticos de este síndrome, ya que en muchos casos será el único médico que tenga contacto con la paciente en un intervalo importante de su vida. CONCLUSIONES 1. El perfil lipídico y de resistencia insulínica es más desfavorable en mujeres con sobrepeso y sobre todo con obesidad respecto a un grupo control con normopeso. 2. En general los parámetros ecográficos de medición de la grasa abdominal no son superiores a la medición del IMC en cuanto a su correlación con la TA, si bien su relación con la TAD es ligeramente superior. 3. Tanto los parámetros somatométricos como la medición sonográfica de la grasa abdominal se correlacionan más con la insulinemia y la resistencia a la insulina que con la glucemia en sí. En mujeres delgadas, la medición de la grasa abdominal por ecografía fue superior en su relación al metabolismo glucídico que el índice de masa corporal, si bien en mujeres obesas ocurrió lo contrario. 4. Los parámetros de metabolismo lipídico se correlacionan mejor con la medición sonográfica de la grasa abdominal sobre todo visceral que con la medición del índice de masa corporal, especialmente en el grupo de mujeres con normopeso, lo que sugiere que probablemente un grupo de mujeres delgadas con acúmulo de grasa visceral podrían comportarse metabólicamente como obesas. 5. Las conclusiones anteriores sugieren que probablemente la medición de grasa abdominal sea de más utilidad en mujeres con normopeso que en obesas conteniendo un valor añadido significativo al que representa la medición del índice de masa corporal. 6. En mujeres con sobrepeso u obesidad la TA se correlaciona mejor con la circunferencia braquial. 7. La mayoría de los parámetros de cuantificación y distribución de la grasa se relacionan con los medidores de metabolismo glucídico en mujeres con obesidad o sobrepeso si bien el índice de masa corporal parece el mayor determinante. 8. El parámetro lipídico mejor correlacionado con las variables de cuantificación y distribución de grasa corporal en mujeres con obesidad o sobrepeso es el HDL colesterol. De todas ellas la circunferencia abdominal media es la que representa la mejor predicción. 9. Se puede sugerir que las mediciones de distribución de la grasa afectan más al riesgo cardiovascular (TA y lípidos) que al metabólico hidrocarbonado. 10. La concentración de leptina materna está elevada en las mujeres con obesidad de tipo androide. En general el índice de masa corporal se relaciona más con la PCR ultrasensible, la leptina y la resistina que la medición de distribución de la grasa. 11. El TNF alfa y la PCR se correlacionan con la tensión arterial en el primer trimestre en mujeres con obesidad o sobrepeso. 12. La concentración de grasa abdominal se relaciona positivamente con una mayor duración del embarazo lo que podría estar en relación al aumento de la duración de la gestación en mujeres obesas. La concentración de TNF también influyó en este parámetro probablemente debido a una influencia sobre la placentación. 13. Los niveles de MCP-1 se relacionaron de forma positiva y fueron significativamente mayores en las gestantes que tuvieron recién nacidos macrosómicos. 14. En mujeres con obesidad o sobrepeso tanto la medición de la distribución de la grasa como la de marcadores proinflamatorios en el primer trimestre podrían ser de utilidad para la predicción del riesgo cardiovascular y metabólico y de los resultados perinatales.