Estudio prospectivo del efecto de la cirugía unilateral y bilateral de la catarata senil sobre el funcionamiento visual y la depresión

Resumen

INTRODUCCIÓN La catarata es un fenómeno oftalmológico consistente en la opacidad del cristalino. Está reconocida como la primera causa aislada de pérdida de visión en la actualidad, siendo responsable del 47% de la ceguera mundial. Sin embargo, en países desarrollados, se puede considerar una ceguera curable mediante cirugía ambulatoria. La edad es el principal factor de riesgo en el padecimiento de cataratas. En España, la prevalencia de catarata es del 30% en población mayor de 65 años y alcanza valores entre el 40 y el 60% a partir de los 70 años. En la actualidad, se operan en Andalucía unas 220 cataratas al día y, teniendo en cuenta el envejecimiento poblacional, el número de intervenciones por catarata senil seguirá incrementándose en el futuro próximo, al tiempo que los recursos serán más limitados. Es obvio que en un Sistema de Salud como el español, público y universal, es fundamental un criterio objetivo que permita distinguir a los pacientes que precisan operarse de su catarata de aquellos que pueden esperar. En Andalucía, la cirugía de cataratas simples (es decir, sin otros factores como comorbilidad ocular cuya terapéutica sea obstaculizada por una catarata o anisometropía postquirúrgica), está indicada en pacientes cuya visión en el ojo afectado no mejore por encima de 0,4 con estenopeico. Esta indicación es la misma para la cirugía del segundo ojo, siendo el intervalo mínimo entre ellas de 4 meses. Sin embargo, con esta indicación limitada a la agudeza visual del ojo quirúrgico, las listas de espera están incluyendo pacientes con diferente nivel de necesidad de intervención. Partimos de la certeza de que el paciente no busca operarse basándose en una medida médico-clínica específica como es la agudeza visual, sino porque siente que la patología lo está limitando en su día a día y/o afectando emocionalmente. E, igualmente, sospechábamos que los pacientes con catarata en los dos ojos estaban más limitados y afectados que los que presentaban catarata en un solo ojo. Desde 1992, son muchos los cuestionarios ideados para medir la limitación de las actividades de la vida diaria dependientes de la visión (funcionamiento visual) en pacientes con cataratas. Tras múltiples revisiones, en nuestro estudio decidimos emplear el instrumento VF-14 (Visual Functioning-14) por ser una escala cuyas propiedades psicométricas han sido revalidadas recientemente; por ser popular internacionalmente; por resultar conciso y fácil de administrar y por haber sido validado en lengua española. Consiste en un autocuestionario que explora 5 dimensiones (AV al lejos, AV al cerca, visión turbia, conducción de día y conducción de noche) a través de 14 actividades, con una puntuación final entre 0 (incapacidad total para efectuar cualquier actividad que necesite la participación de la vista) y 100 (ninguna dificultad para realizar estas actividades). No se han elaborado, por el contrario, instrumentos que midan en concreto la sintomatología psiquiátrica resentida en pacientes oftalmológicos. Hay evidencia científica de que existen variables psicológicas, como la depresión y la ansiedad, que se han relacionado con baja visión en ancianos. Sin embargo, la información relacionada con mejoría en la salud mental tras la cirugía de catarata es muy limitada y las revisiones bibliográficas publicadas hasta la fecha han dado resultados contradictorios. En los estudios existentes, se emplearon autocuestionarios genéricos como el SF-36, el SF-12, el SIP, el DASS, el CES-D, el BDI y el GDS-15. Nos decantamos por el GDS-15 (Geriatric Depression Scale Short Form) por servir específicamente de despistaje para depresión, por estar dirigido a edades geriátricas y por haber sido valido en castellano. En el autocuestionario GDS-15, la puntuación posible es de 0 (sin síntomas depresivos) a 15 (depresión severa). Un resultado mayor de 5 puntos indica presencia de síntomas sugerentes de depresión y es recomendable derivación a Psiquiatría para confirmación del diagnóstico y tratamiento, si procediera. Una puntuación mayor de 10 puntos es muy sugerente de depresión. Hemos querido investigar con este trabajo cuáles son los pacientes que, a la espera de operarse de cirugía de catarata, presentan una menor agudeza visual, una mayor limitación del funcionamiento visual y una mayor sintomatología depresiva. También hemos analizado cuáles son los pacientes que pueden obtener mayor beneficio tras la cirugía de catarata en su agudeza visual, funcionamiento visual y sintomatología depresiva. OBJETIVOS 1. Conocer la agudeza visual (AV) a través del optotipo de Snellen, el funcionamiento visual (VF14) y la sintomatología depresiva (GDS15) de los pacientes en lista de espera para operarse de cataratas seniles, atendiendo a características sociodemográficas, tipo de catarata, coexistencia de comorbilidad ocular o sistémica, caídas previas. 2. Determinar si existen diferencias en la agudeza visual, el funcionamiento visual y la sintomatología depresiva de los pacientes en lista de espera para operarse de cataratas seniles según el orden quirúrgico, es decir, atendiendo a que vayan a intervenirse del primer ojo (cataratas bilaterales) o del segundo ojo (catarata en un ojo, pseudofaquia del ojo adelfo). 3. Cuantificar el impacto de la cirugía de catarata senil sobre la agudeza visual, el funcionamiento visual y la sintomatología depresiva según el orden quirúrgico. Determinaremos el porcentaje de pacientes que mejora su AV igual o mejor de 0.3 logMar y la tasa de complicaciones. También determinaremos el porcentaje de pacientes que mejoran su funcionamiento visual superando el umbral de 70 puntos en el VF14 y disminuyen su sintomatología depresiva hasta alcanzar valores inferiores a 5 puntos en el GDS15. 4. Analizar si existe correlación entre la agudeza visual monocular del ojo a operar y la agudeza visual binocular prequirúrgica respecto al funcionamiento visual y sintomatología depresivas antes y después de la cirugía. 5. Contrastar las características sociodemográficas de los pacientes (edad, sexo, nivel de estudios, profesión.etc.) que pueden condicionar las diferencias registradas en el beneficio sobre la agudeza visual, el funcionamiento visual y el estado depresivo antes y después de la cirugía de catarata senil. MATERIAL Y MÉTODOS Estudio longitudinal triple ciego prospectivo con seguimiento durante un mínimo de 4 meses de la cohorte de pacientes intervenidos de cataratas seniles en la Unidad de Gestión Clínica intercentros de Oftalmología de los Hospitales Universitarios Puerta del Mar y Puerto Real, desde Octubre 2013 a Febrero 2014. Los criterios de inclusión fueron: edad igual o mayor de 60 años, diagnóstico clínico de catarata bilateral o de catarata unilateral con el ojo adelfo pseudofáquico, confirmado en la exploración oftalmológica por oftalmólogo, AV menor de 0.4 en el ojo con peor agudeza visual y firma del Consentimiento Informado por el participante. El tamaño muestral inicial fue de 343 pacientes, de los cuales 312 terminaron el estudio (superando el mínimo de 287 pacientes inicialmente calculado), empleando un muestreo probabilístico sistematizado y estratificado según cirugía del primer o del segundo ojo. Las variables dependientes, registradas antes y después de la cirugía, fueron la agudeza visual (reconvertida en escala logMAR), el funcionamiento visual empleando el autocuestionario de medición para la limitación en la realización de las actividades de la vida diaria VF-14, los síntomas depresivos mediante el autocuestionario GDS-15 y los síntomas secundarios al padecimiento de cataratas. Las variables independientes, registradas antes de la cirugía, fueron: características sociodemográficas (incluyendo clase social), variables definitorias de enfermedad ocular (incluyendo comorbilidad ocular), variables de comorbilidad sistémica (centrándose en historial farmacológico, tanto para enfermedades físicas como psíquicas). También recogimos variables relacionadas con la cirugía de catarata, en especial tiempo de espera quirúrgico, cirujano (adjunto Vs residente) y complicaciones quirúrgicas. Realizamos un análisis descriptivo para determinar las características de la población intervenida de catarata en nuestro medio; realizamos un análisis bivariante, análisis factorial y de regresión múltiple para determinar las variables asociadas con el beneficio de la cirugía sobre el nivel de funcionamiento visual y la sintomatología depresiva. El nivel de significación que se determinó para detectar diferencias significativas fue un valor de p menor de 0,05. La sistematización de los datos sociodemográficos y clínicos de los pacientes se realizó MS Excel; y el análisis estadístico con el programa SPSS v19 (IBM SPSS). El investigador principal y colaboradores del estudio aplicaron los principios éticos que deben guiar a la comunidad médica y personal dedicado a la investigación sobre cuidados de salud, recogidos en la Declaración de Helsinki. Los datos de los pacientes fueron tratados con la más absoluta confidencialidad, según lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal. RESULTADOS La muestra del estudio incluyó un mayor número de mujeres (62,7%); la edad media de los pacientes intervenidos fue de 73,92 años (rango 60-91 años, SD 7,31). Hasta el 96,2% de los participantes se declaró jubilado o ama de casa, representando la población activa sólo un 2,6%. Respecto al nivel de educación, hasta un 38,9% de los pacientes no llegó a completar estudios primarios (con un 2,3% de iletrados). Únicamente el 4.1% contaba con titulación universitaria. En cuanto a las características de las cataratas intervenidas, cabe destacar que un 26,1% de los ojos quirúrgicos evaluados globalmente se consideraron por el equipo como cataratas avanzadas, entendiendo como tales las de tipo hipermaduro y/o muy densas con un fulgor ausente o escaso por ser brunescentes o blancas. La mejor agudeza visual corregida del ojo quirúrgico en los pacientes que iban a intervenirse de catarata fue de media 1.01 logMAR (0.92-1.10), sin diferencias según orden quirúrgico. Sin embargo, la AV binocular media de aquellos que iban a intervenirse del segundo ojo fue claramente superior (0.24 vs 0.50 logMAR). La mayoría de los pacientes (98,3%) acudieron a la consulta de valoración de cataratas con una agudeza visual (AV) peor de 0.60 logMAR (visión considerada mínima para poder leer tamaño de imprenta estándar) en el ojo quirúrgico. Además, el 16,6% de los sujetos presentaron visiones iguales o peores a 2.00 logMAR en dicho ojo, lo que corresponde a una visión muy pobre de contar dedos, movimiento de manos o percepción de luz. El tiempo promedio transcurrido entre la entrada en registro de demanda quirúrgica y el día de la cirugía de catarata fue de 49,5 días (± 38). Sin embargo, el 17,5% del total de pacientes que iban a intervenirse reportaron caídas en los 12 meses previos a la cirugía. La complicación más frecuente registrada de forma global durante el estudio fue la ruptura de la cápsula posterior, con 12 pacientes de los 312 intervenidos (3,8%), pudiéndose en todos los casos implantar la lente intraocular en sulcus (ningún paciente se dejó afáquico). Un 1,2% del total de pacientes intervenidos (4 entre los 312 operados) requirió una vitrectomía pars plana en un segundo tiempo para retirar restos de núcleo precipitados en cavidad vítrea. La segunda complicación postquirúrgica más frecuente fueron las patologías corneales (por descompensación de una distrofia de Fuchs previamente conocida o por la formación de bullas corneales), con un 2,8% de afectados que necesitaron trasplante corneal en una segunda cirugía (queratoplastia penetrante o DSAEK). No se registró ningún caso de endoftalmitis durante el estudio. La agudeza visual postquirúrgica media al mes de la cirugía en el ojo intervenido fue de 0.28 (0.22-0.33) logMAR, lo que constituye un beneficio medio en la capacidad visual de 6 líneas. Sin embargo, el beneficio de la cirugía de catarata en la agudeza visual binocular fue de 2 líneas de media cuando el paciente se opera del primer ojo y nula al operarse del segundo ojo. El beneficio en la capacidad de realizar actividades de la vida diaria dependientes de la visión fue medido en 22,06 puntos sobre 100 (IC 19,90-24,22) de media. Con una puntuación media de partida de 55,44 puntos (IC 52,57-58,31), la puntuación media 4 meses tras la cirugía alcanzó el valor de 77,50 puntos (IC 75,40-79,60), lo cual indica pasar de estar discapacitados a estar mínimamente discapacitados (punto de corte entre las dos categorías: 70 puntos). El beneficio en la sintomatología depresiva tras la cirugía fue de una media de 1,20 puntos sobre 15, con un intervalo de confianza de 0,97-1,43. La puntuación media inicial fue de 5,30 puntos (IC 4,99-5,76) y la final a los 4 meses postcirugía de 4,17 puntos (IC 3,82-4,52). Esto significó para la mayoría de los pacientes pasar de presentar sintomatología depresiva a no hacerlo (punto de corte entre las dos categorías: 5 puntos). Nuestros análisis demuestran que la relación entre el funcionamiento visual postquirúrgico y la sintomatología depresiva postquirúrgica se correlacionan fuertemente con la agudeza visual binocular prequirúrgica, y no tanto, o nada en absoluto, con la agudeza visual monocular prequirúrgica del ojo a intervenir. Además, el funcionamiento visual y la sintomatología depresiva no se asociaron en el preoperatorio (no por tener peor visión están más limitados en las actividades de la vida diaria y por lo tanto más deprimidos, como pensamos en un principio). Pero, en los resultados postoperatorios, si hemos observado una correlación entre funcionamiento visual y depresión, tal que a menor discapacidad visual reportada, menor sintomatología depresiva resentida, y viceversa. DISCUSIÓN Si comparamos este estudio con el de otros países, nuestros resultados visuales mensurables son ligeramente inferiores. El análisis de la agudeza visual postoperatoria de nuestra muestra de 312 pacientes concluyó que el 27,6% de los ojos intervenidos alcanzaron visiones de 0.00 logMAR y el 78,8% visiones iguales o mejores de 0.30 logMAR. Estos datos contrastan con la auditoría británica RCOphth NOD (180.114 cataratas intervenidas) publicada en Febrero 2015, donde el 44% obtuvieron visiones de 0.00 logMAR y el 89% visiones iguales o mejores de 0.30 logMAR. Y también son peores respecto al estudio europeo EUREQUO de 2013 (274.000 cataratas operadas), donde el 70% y 98% de casos reportados tenían agudezas visuales postoperatorias de 0.00 e igual o mejor de 0.30 logMAR, respectivamente. No obstante, estas diferencias pueden explicarse porque nuestros pacientes eran, para empezar, de mayor edad. Estudios previos sugieren que el potencial beneficio visual es inferior cuanto mayor edad tenga el paciente, por lo que cabría esperar de entrada peores resultados en nuestro estudio porque nos hemos centrado en cataratas seniles y por definición en mayores de 60 años, mientras que el RCOphth NOD incluye cualquier paciente con catarata a partir de los 18 años y el EUREQUO a partir de los 40 años de edad. Además y muy notablemente, nuestros pacientes partían de agudezas visuales peores, reflejo de cataratas más avanzadas y más propensas a presentar complicaciones quirúrgicas. Las agudezas visuales preoperatorias de los pacientes con cataratas intervenidos en España son muy bajas comparadas con otros países, como quedó reflejado en un estudio internacional que englobaba pacientes de Estados Unidos, Canadá y Dinamarca. Sabemos objetivamente que nuestras cataratas eran más avanzadas, con una agudeza visual inicial de 1.01 logMAR de media, en contraste con 0.50 logMAR en el RCOphth NOD y en el EUREQUO. Por tanto, las agudezas visuales del presente trabajo son más comparables a las descritas en los estudios de Castells y colaboradores, con un tamaño muestral semejante al nuestro (n=315). Así, Castells et al reportan en el ojo operado una agudeza visual media preoperatoria de 1.47 logMAR (Vs 1.01 logMAR en nuestro estudio) y postoperatoria de 0.38 logMAR (0.28 logMAR en nuestro estudio). En cambio, sus resultados fueron inferiores a los nuestros, porque de media sus pacientes se beneficiaron en 1.6 líneas de Snellen menos que los nuestros y además reportaron que únicamente el 59,9% de los pacientes obtuvieron una agudeza visual resultado igual o mejor de 0.3 logMAR (Vs 78,8% en la serie de Cádiz). Al ser cataratas más avanzadas, eran también más complejas quirúrgicamente y más susceptibles de complicarse que las analizadas en auditorías internacionales; lo que se ha asociado a resultados visuales peores. Como dato extremo, el 26,1% de nuestras cataratas eran brunescentes o blancas, frente al 2,9% del RCOphth NOD. No es de extrañar que nuestra tasa de complicaciones fuera superior (6,7% Vs 4,2% en RCOphth NOD), muy notablemente en cuanto a descompensaciones corneales (2,8% Vs 0,5% en RCOphth NOD) y ruptura de la cápsula posterior (3,8% Vs 2% en RCOphth NOD). Obviamente, hemos demostrado que el funcionamiento visual es peor en pacientes a la espera de operarse por primera vez (47,73 puntos) que en los ya operados de un ojo (68,51 puntos), pero fijémonos en que en ambos grupos la puntuación es de media menor de 70 puntos en el preoperatorio, lo que indica limitación importante. Nos resulta paradigmático que Castells et al. partieran de puntuaciones basales del VF14 semejantes independientemente del ojo quirúrgico (menos de 3 puntos de diferencia en el VF-14 entre los que se operaron del primero y segundo ojo, en torno a 60 puntos para ambos subgrupos). Por el contrario, Castells y colaboradores consiguieron un 74,1% de pacientes operados del segundo ojo con puntuación máxima de 100 en el VF14 (frente a nuestro 12,85%). La mayoría de los estudios publicados sobre sintomatología depresiva tras la cirugía de catarata no encontraron cambios significativos y coinciden en describir la depresión como una patología compleja multifactorial con varios caminos fisiopatológicos. Sin embargo, nuestro estudio ha demostrado que la cirugía de catarata tiene un impacto beneficioso sobre la sintomatología depresiva, tanto en los que se operan del primero (1,56 puntos) como del segundo ojo (0,60 puntos), pasando de media de presentar sintomatología depresiva a no presentarla, manteniéndose el efecto a los cuatro meses de la intervención. Así, contribuye muy positivamente en disminuir la sensación de vacío vital, el miedo a acontecimientos, la indefensión y la tristeza vital (en más de un 10% para ambos grupos de orden quirúrgico). CONCLUSIONES De forma global e independientemente del orden quirúrgico, los resultados de este estudio demuestran beneficios objetivos mensurables de la cirugía de catarata en el bienestar del pacientes en las tres esferas analizadas: mejoría en la agudeza visual, como capacidad lectora de lejos (6 líneas Snellen de media); mejoría en el funcionamiento visual, como capacidad para realizar actividades de la vida diaria dependientes de la visión (22,06 puntos del VF-14 de media) y mejoría en el estado anímico, como reducción de sintomatología típicamente asociada a depresión (1,20 puntos en el GDS-15 media). Aunque el beneficio en el funcionamiento visual, la sintomatología depresiva y la agudeza visual binocular fue menor en aquellos pacientes que se operaron del segundo ojo que en los que se operaron del primero, sigue siendo significativo. Hemos analizado entre los que se operaron, qué agudezas visuales son más críticas y qué visiones no deberíamos permitir que ningún paciente alcanzara sin operarse, en aras a su mejor salud y bienestar. Por ejemplo, ningún paciente debería alcanzar visiones en el ojo quirúrgico iguales o peores a 1.00 logMAR, pues se disparan la discapacidad visual (se reduce a la mitad las puntuaciones del VF14) y la sintomatología depresiva (valores superiores a 5 puntos en el GDS15 en el 100% de los casos; lo que sugiere que el paciente debería consultar con un especialista en salud mental para descartar depresión establecida). Debemos también evitar que los pacientes tengan visiones peores de 0.5logMAR en el ojo quirúrgico, pues a partir de esa visión empiezan las caídas: el 19,8% de los pacientes a espera de operarse del primer ojo y el 13,7% de los pacientes a espera de operarse del segundo ojo con agudezas visuales iguales o peores de 0.5 logMAR habían sufrido caídas en los 12 meses previos a la intervención. Ahora bien, aunque defendamos la intervención del segundo ojo, no debemos olvidar que los recursos con los que contamos son limitados y queda por discutir cómo podemos priorizar la lista de espera para que sea más justa. Este estudio no fue diseñado para ofertar un sistema de priorización (no tenemos un panel de expertos representativos de clínicos, gestores y pacientes que puedan ponderar variables para establecer puntuaciones y una escala de prioridad), pero sí podemos orientar en aquellas características más relevantes. Por ejemplo, los pacientes operados de catarata senil que mayor beneficio obtuvieron tras la cirugía de catarata en su agudeza visual, funcionamiento visual y sintomatología depresiva siguen tres patrones: 1. Mujer ama de casa o varón alto ejecutivo 2. Espera de cirugía del primer ojo y con mayor discapacidad visual 3. Pacientes sin estudios y con muy baja visión preoperatoria Con nuestro estudio hemos querido reflejar que es fundamental hacer un esfuerzo por evitar que nuestros pacientes se operen con agudezas visuales tan bajas, porque sabemos que afecta negativamente en su calidad de vida (mayor limitación en sus activadas de la vida diaria, mayor depresión, mayor riesgo de caídas) y en su independencia. Esperamos haber señalizado un problema de Salud Pública real en tiempo presente y nos gustaría que nuestro trabajo fuera el punto de partida para futuros estudios que nos permitan plantear soluciones y poner en marcha protocolos de priorización más justos que aporten una mayor calidad de vida a nuestros pacientes con cataratas.