Ganglio centinela y cáncer de mama precoz en un hospital comarcal

Resumen

INTRODUCCIÓN: El ganglio centinela es un buen método de estadiaje axilar en el tratamiento del cáncer de mama temprano, es un procedimiento con poca morbilidad, es el gold estándard en la actualidad, pero puede ser reemplazado por otros métodos en un futuro cercano. JUSTIFICACIÓN: La detección y estudio del Ganglio Centinela (GC) en el Cáncer de Mama CM tiene un protagonismo creciente en el tratamiento de los tumores en estadios iniciales. Mi tesis doctoral, la he realizado por la motivación que he tenido a partir de la experiencia en el Instituto Europeo de Oncología y el Instituto Nacional Para el Estudio y la Cura del Tumor en Milán (Italia), para ponerla en práctica en el Hospital Comarcal La Linea (La Linea de La Concepción). OBJETIVOS: La realización de la biopsia del ganglio centinela se utiliza para evitar la morbilidad de la linfadenectomia axilar, en el cáncer de mama estadio I y II. De esta manera nos propusimos los siguientes objetivos: 1. Valoración del empleo de colorantes azules en la identificación del ganglio centinela y las ventajas e inconvenientes que pueden tener. 2. Valoración del empleo de la técnica combinada, con colorante azul y radioisótopo para la visualización del ganglio centinela y las ventajas e inconvenientes que pueden tener. 3. Valoración comparativa de los resultados de la técnica del estudio histopatológico por congelación del ganglio centinela en cuanto a sensibilidad y tasa de falsos negativos. 4. Valorar si las técnicas de identificación del ganglio centinela pueden condicionar la presencia de los falsos negativos. 5. Determinar los factores clínico-biológicos que pueden condicionar la presencia de metástasis en los ganglios axilares. MATERIAL Y MÉTODO: De las pacientes con diagnóstico de cáncer de mama que han sido remitidas del programa del screening y de las pacientes que acudieron a la consulta de cirugía general del Hospital de la Línea entre Noviembre de 2007 y Septiembre 2010, hemos seleccionado nuestro grupo de pacientes, según las indicaciones nacionales (Sociedad Española de Senología y Patología Mamaria) e internacionales (ASCO, Philadelfia) para la biopsia selectiva del ganglio centinela. Uitilizamos para la identificación del ganglio centinela los colorantes azules (azul de metileno y azul de isosulfán) en todos los pacientes, y como técnica única en los primeros 20 pacientes, y como técnica combinada en los restantes 30 pacientes. Medicina Nuclear: Gracias al Servicio de Medicina Nuclear del Hospital Punta Europa utilizamos el trazador: nanocoloide de albúmina humana (Nanocoll-GE Healthcare), pertecnectato (99mTc): Diámetro de 80 nm, la Gammacámara:ECAM DUAL de doble cabezal (Siemens Gammasonics), modelo Nº 7823946, Nº de serie 10168, para la obtención de imágenes. Usamos la unidad de control EUROPROBE, CE 0459, y la sonda Telurio de cadmio (CdTe o CdZnTe) o sonda pequeña, para la localización del ganglio centinela. El paciente es hospitalizado el día anterior, y trasladado en la tarde al Servicio de Medicina Nuclear del Hospital Punta Europa, y se inyectó el radiotrazador de esta manera: Tumores palpables: 4 inyecciones subdérmicas periareolares con 1 milicurio cada una en 0,1 o 0,2 ml de suero fisiológico, Tumores no palpables, la técnica SNOLL (Sentinel Node Occult Lesion Localization), 4 milicurios de nanocoloides de albúmina humana marcados con Tc-99m disueltos en 0,2 o 0,3 ml de suero fisiológico, y la inyectamos de manera intratumoral con ayuda ecográfica. Estudio Histopatológico Intraoperatorio: Usamos la técnica de cortes por congelación por medio del Criostato Leica CM1510S. Se practican entre 3 -4 cortes transversales, con improntas de cada corte, para un promedio de 3 ¿ 6 improntas, y luego se realizan 5 cortes de cada bloque entre 20 y 60 micras, para un total de15 ¿ 25 cortes. El Informe del resultado del ganglio centinela tarda entre 30 ¿ 45 minutos. Análisis Estadístico: Los datos fueron procesados gracias al apoyo estadístico del departamento de Estadística del Campus Universitario de Puerto Real. El estudio estadístico se realizó con el software Windows/SPSS 15.0. Los datos fueron inicialmete recogidos en una hoja Excel manteniendo la información de las variables descritas en la seccion anterior y posteriormente depurados y codificados convenientemente para su posterior análisis estadístico con SPSS. Se describen a continuación las técnicas estadísticas utilizadas para el desarrollo de esta tesis: Tabla de frecuencias. Tabla de descriptivas para variables numéricas. Distribuciones bidimensionales. Coeficiente de correlación de Person. Anova. Prueba de ji-cuadrado. Nivel de significancia 0.05 Se comparó el examen por congelación del ganglio centinela, con el análisis en parafina del ganglio centinela restante y con los ganglios de la disección axilar. RESULTADOS: Realizamos nuestro estudio en 50 pacientes mujeres con cáncer de mama temprano sin compromiso clinico y/o ecográfico axilar. Identificamos el 100% de los ganglios centinelas en los primeros 20 pacientes, identificamos el 96,6% en la técnica combinada para un total del 98%. La tasa de falsos negativos de nuestra serie fué del 8% (3 micrometástasis y 1 macrometástasis). Tanto la prueba ji-cuadrado como el contraste de razón de verosimilitudes como la prueba de Fisher mostraron que si hay una dependencia significativa entre el método empleado de identificación y el numero de falsos negativos. Es así como la presentación de los falsos negativos se presentaron en la técnica con los colorantes azules. Si hubo diferencia significativa con la presencia de micrometástasis y la presentación de los falsos negativos en nuestra serie. 3 (micrometástasis) 1 (macrometástasis). El tamaño tumoral, la invasión del tejido adiposo periganglionar, y la invasión vascular influyeron significativamente en la aparición de los ganglios metastáticos. DISCUSIÓN: Los estudios que han analizado la tasa de identificación del ganglio centinela con la técnica combinada muestran una tasa que oscila entre un 96% a un 99.7%. El estudio de la Inmunohistoquímica en el examen intraoperatorio por congelación del ganglio centinela, es una ayuda para la identificación de las micrometástasis. CONCLUSIONES: 1. La eficacia técnica con los colorantes fué del 98%, combinada 96,66%, no hubo diferencia significativa. 2. El porcentaje de falsos negativos en nuestra serie fue del 8%. 3 (micrometástasis) 1 (macrometástasis). 3. En nuestra serie hubo una significancia estadística, entre las micrometástasis encontradas en la valoración con parafina del ganglio centinela restante, con la aparición de los falsos negativos. 4. La presentación de los falsos negativos se presentaron, en la técnica con los colorantes azules. 5. La probabilidad de metástasis axilares aumenta significativamente a medida que aumenta el tamaño del tumor. 6. La probabilidad de metástasis en los ganglios axilares aumenta significativamente con la invasión vascular del tumor y con la invasión del tejido adiposo periganglionar.