Estudio descriptivo de alergia a latex en pacientes con espina bifida

Resumen

1.- Objetivos de la Tesis 1.- Determinar la prevalencia de manifestaciones dermatológicas y alergia al látex (AL) y alimentos en una población de pacientes con espina bífida (EB) 2.- Estudiar las variables relacionadas con riesgo de AL en este grupo de pacientes. 3.- Identificación de pacientes de alto riesgo de AL. 2.- Antecedentes y estado actual del tema El uso generalizado del látex en guantes y productos industriales ha aumentado la sensibilización a este compuesto adquiriendo proporciones de carácter epidémico a partir de la década de 1980. Dada la ubicuidad de este producto en la vida cotidiana y el importante aumento de prevalencia de la AL, es interesante identificar sujetos a riesgo. Debido a diferentes factores de tipo ambientales, estacionales, geográficos y relacionados con el proceso industrial, no existe homogeneidad respecto a los antígenos responsables de la AL. Asimismo, se ha constatado la presencia de alergenos comunes de 30 kD en pacientes alérgicos a látex y frutas como el plátano y el aguacate lo que es capaz de producir reacciones cruzadas. Existen dos tipos de reacción inmunológica al látex que son la tipo I o inmediata y tipo IV o retardada. La más frecuente es una reacción de hipersensibilidad tipo I mediada por IgE siendo la tipo IV muy infrecuente Según diferentes trabajos las cifras de prevalencia de AL son menores del 2 % de la población general aunque los resultados de los diferentes estudios no son extrapolables debido a las diferencias metodológicas y la población estudiada. La mayoría de los estudios coinciden en que los sujetos atópicos presentan con mayor frecuencia AL, siendo el riesgo relativo de hasta 25 veces más. Los pacientes de alto riesgo debido a la sobreexposición al látex son el personal sanitario, las peluqueras y los trabajadores que fabrican objetos de goma. También la exposición mucosa repetida al látex por intervenciones dentales, uso de anticonceptivos, cateterización urinaria diaria o uso frecuente de enemas supone un importante factor de riesgo Un grupo especial lo constituyen los pacientes sometidos a múltiples intervenciones quirúrgicas, exploraciones o sondajes. Entre estos cabe destacar a los pacientes con anomalías congénitas entre los que se encuentran los pacientes con espina bífida (EB). En 1989 y 1990 fueron descritos los primeros casos de anafilaxia quirúrgica debida a AL en estos pacientes. Se estima que estos el riesgo de anafilaxia por látex es 500 veces mayor que en la población general, presentando una prevalencia de AL entre 30-65 %. Afortunadamente, no todos los pacientes sensibilizados presentan síntomas. Otros factores y marcadores de riesgo importantes son el sexo femenino, la edad juvenil, la presencia previa de dermatitis de manos y la alergia a frutas. Con relación a esto último, las frutas mas relacionadas hasta el momento son el plátano, la castaña, el kiwi y el aguacate. La AL se manifiesta clínicamente como un síndrome de urticaria de contacto. Este síndrome descrito por primera vez por Maibach y Johnson en 1975 tiene cuatro fases graduales; urticaria localizada o estadio I, angioedema o estadio II, asma o estadio III y por último la más grave, anafilaxia o estadio IV. Las manifestaciones clínicas dependerán fundamentalmente de la vía de contacto con el alergeno. El látex es el responsable de al menos el 10% de todas las reacciones anafilácticas intraoperatorias y 8 de cada 10 reacciones anafilácticas quirúrgicas ocurridas en niños se producen por AL. Los fenómenos de anafilaxia también han sido descritos con objetos de uso cotidiano doméstico y sanitario. Para el diagnóstico la historia clínica es fundamental, siendo muy importante la relación causal entre la aparición de lesiones y un posible factor desencadenante al contacto con productos en los que puedan existir partículas de látex. En la actualidad existen tres pruebas básicas para el diagnóstico de la AL en la práctica diaria: el prick test o intradermoreacción, el test de uso o de provocación controlada mediante el contacto con un guante mojado también llamado rubbing test y por último, el RAST para detectar la IgE específica. Los inconvenientes que presentan los dos primeros es que a pesar de su alta sensibilidad deben de realizarse con extremo cuidado y en contexto hospitalario en pacientes de alto riesgo dada la posibilidad de anafilaxia. El RAST por otra parte, presenta una alta especificidad entre un 80-87% con baja sensibilidad, lo que limita sus posibilidades como test de cribado. Otros datos explicativos de la baja sensibilidad de RAST es que la evitación del contacto con el alergeno disminuye las cifras de IgE específica y la presencia de IgG4 en estos pacientes como indicador de AL. Otros test de detección como la escarificación seguida del contacto con látex en cámaras de Finn, test de inhalación y la inyección intradérmica ven limitados su uso por el riesgo de anafilaxia. Existen otras pruebas que ven su mejor indicación en la investigación clínica como el test de liberación histamínica La evitación y prevención es la principal arma terapeútica en pacientes de alto riesgo. El término hipoalergénico en referencia a los productos de goma no significa estrictamente libre de látex, sino que presentan menor cantidad de antígenos capaces de producir reacciones de hipersensibilidad. Este hecho ha llevado a confusiones fatales por lo que no se recomiendan en pacientes con AL. Algunos hospitales disponen de quirófanos libres de látex para la intervención de pacientes con EB y otras anomalías congénitas junto con protocolos detallados tanto quirúrgicos como anestésicos. Se debe de minimizar el contacto con el alergeno por medio de normas de vida para el paciente y sus convivientes, ya que pueden existir partículas ambientales. También se deben de emplear cuidados especiales en pacientes sometidos a exploraciones y en objetos de uso cotidiano como guantes y condones entre otros favoreciendo el uso de sustitutos del látex. Entre estos últimos se encuentran el vinilo, neopreno, carbamatos, poliuretano y tactylon. Por último, existen otras alternativas naturales para la obtención de goma como el Parthenium argentatum o la Ficus elástica actualmente en estudio. En la actualidad existen pocos estudios sobre AL en pacientes con EB. Una encuesta realizada por nosotros sobre el nivel de conocimientos sobre AL a los padres de 34 pacientes pertenecientes a la asociación gaditana de EB arrojó los siguientes resultados: 56% conocían que el látex es capaz de producir alergia, 50% sabían que la AL es mas frecuente en pacientes con EB y sólo un 24% conocían como prevenir el desarrollo de AL. Dada la alta prevalencia de AL en pacientes con EB, la escasa información sobre la enfermedad de estos pacientes y los médicos encargados del tratamiento y la alta prevalencia de manifestaciones dermatológicas, creemos justificada la realización de este estudio en esta población de alto riesgo. 3.1.- Hipótesis planteadas -. La AL es una enfermedad de alta prevalencia en pacientes con EB -. Los principales factores de riesgo son el sondaje urinario repetido, un número elevado de intervenciones quirúrgicas desde la infancia y la presencia de antecedentes personales o familiares de síndrome atópico -. Los pacientes con EB y sus familiares tienen un bajo nivel de conocimientos sobre las manifestaciones dermatologicas asociadas a la enfermedad -. En los pacientes con espina bífida existe una alta prevalencia de angiomas y nevus de disposición adyacente a la malformación neurológica 3.2.- Metodología utilizada para contrastar las hipótesis Estudio descriptivo transversal mediante realización de: 1.- Encuesta personal de factores de riesgo y examen clínico. 1.1.- Población: 34 pacientes pertenecientes a la Asociación Gaditana de EB. 1.2.- Criterios de exclusión: enfermedad grave o toma de medicación que pueda interferir con las pruebas alérgicas (antihistamínicos o esteroides) 1.3.- Registro de datos de filiación: edad, fecha de nacimiento, sexo, pertenencia a personal sanitario del paciente o sus convivientes, antecedentes patológicos. 1.4.- Historia de enfermedad de base: Historia de enfermedad de base: edad de diagnóstico de EB, número y fechas de intervenciones quirúrgicas, presencia de shunts, anomalías urológicas asociadas, sondajes: fecha de inicio, frecuencia semanal y tipo de sonda empleada 1.5.- Historia de intolerancia al látex: Registro mediante cuestionario detallado de historia de urticaria, prurito, conjuntivitis, angioedema, rinitis o asma bronquial al contacto con objetos de uso cotidiano: guantes de goma, sondajes urinarios, bolsa colectora de orina, sonda nasogástrica, material de venopunción (banda elástica de compresión, tope de goma de jeringa, catéteres con látex), drenajes, mascarillas (mascarilla y goma elástica), mascarilla de inducción anestésica, tubo endotraqueal, esparadrapo, manguitos de tensión arterial, endoscopias, estetoscopios, almohadillas de electrodos de EKG, exploración ginecológica (dilatadores cervicales uterinos), material de la consulta de dentista (protector dental, mordedor), enemas, juguetes y pelotas de goma, globos, preservativos, diafragmas, cortinas y esterillas de ducha. 1.6.- Historia de alergia o intolerancia alimentaria: registro mediante cuestionario abierto detallando alimentos en general. Interrogatorio dirigido en particular a plátano, castaña, aguacate y kiwi. 1.7.- Nivel de conocimientos e información sobre la alergia al látex en familiares, convivientes y pacientes de EB mediante el siguiente cuestionario: 1.7.1.- ¿ Sabía que el látex puede producir alergia ?. 1.7.2.- ¿ Sabía que los pacientes que tienen EB presentan mas alergia a productos de látex ?. 1.7.3.- En caso afirmativo ¿Quien le informo ? 1.7.4.- ¿Sabe como evitar o prevenir la alergia al látex ?.. 1.8.- Registro de antecedentes de atopia mediante cuestionario detallando antecedentes familiares y personales de asma, rinitis, conjuntivitis, dermatitis 1.9.- Registro de lesiones cutáneas asociadas a EB referidas en la bibliografía médica: 1.9.1.- Lesiones deprimidas: aplasia cutis congénita, hoyuelo dérmico, tracto sinusal ( antecedentes familiares, sinus pilonidal, quiste dérmico, quiste epidermoide y quiste dermoide ) 1.9.2.- Lesiones dérmicas: cicatriz congénita, nevus de tejido conectivo, hamartomas, piel hipertrófica, neurofibroma. 1.9.3.- Lesiones discrómicas: hiperpigmentación, hipopigmentación. 1.9.4.- Lesiones pilosas: cola de fauno, lánugo, hipertricosis con pelos delgados largos y aislados, hipertricosis con pelo lanudo, hipertricosis con pelo normal. 1.9.5.- Neoplasias: ependimoma, hamartoma, neurofibroma, nevus pigmentarios, teratomas. 1.9.6.- Lesiones polipoides; acrocordones, seudocola (protusión caudal compuesta de tejidos anormales o normales), cola verdadera (capaz de movimiento con músculo, tejido adiposo, tejido conectivo, vasos y nervios). 1.9.7.- Nódulos subcutáneos: lipoma, tejido neural: ependimoma, lipomeningocele, lipomielomeningocele, meningocele oculto y neurofibroma. 1.9.8.- Lesiones vasculares: hemangioma, telangiectasia. 1.9.9.- Otras lesiones no referidas en el cuestionario. 2.- Test de alergia previa obtención de consentimiento. 2.1- Determinación de IgE total. Determinación de IgE específica a látex. kiwi, pera, naranja, almendras, piña, manzana, tomate, banana castaña y aguacate. 3.3.- Plan de trabajo detallado -. Recogida de datos mediante cuestionario y registro en base de datos fabricada mediante programa informático Access ( Microsoft) -.Análisis estadístico por medio del programa estadístico SPSS V.10 aplicando test exacto de Fischer, Chi-cuadrado y test de regresión múltiple Uni y multivariante así como test de U Mann-Whitney para comparación de medias 4.- Conclusiones. 1.- Se muestran los resultados de un estudio transversal sobre AL en una población de EB compuesta por 34 pacientes y se comprueba la alta prevalencia de sensibilización alimentaria, sensibilización a látex y AL tal como se describe en la literatura científica 2.- Más de la tercera parte de los niños con EB se sensibilizan al látex. La mitad de estos pacientes sensibilizados muestran síntomas clínicos. 3.- La cateterización frecuente es el principal factor de riesgo relacionado (p<0.05) con el desarrollo de sensibilización a látex y AL. Otros factores de riesgo importantes son un número elevado de intervenciones quirúrgicas desde la infancia (p<0.05) y la presencia de antecedentes personales o familiares de síndrome atópico (p<0.05). 4.- Los pacientes con EB estudiados y sus familiares presentan un bajo nivel conocimientos acerca de la relación entre AL y EB. Dado el riesgo vital de esta enfermedad se recomienda la prevención mediante conductas de evitación e información. 5.- Todos los niños con EB deben de ser estudiados en un contexto multidisciplinar (alergólogo, pediatra, cirujano pediátrico, dermatólogo, anestesista...) tanto mas cuanto mayor sea su edad y mas veces hayan sido intervenidos quirúrgicamente, en especial cuando tengan historia personal de atopia. Asimismo es necesario el seguimiento periódico de estos pacientes a fin de controlar evolutivamente su proceso de sensibilización y AL. Asimismo es importante desarrollar un ambiente libre de látex tanto a nivel hospitalario como doméstico para realizar una correcta prevención primaria.