Utilidad de los marcadores de calidad ovocitaria como predictores de las tasas de fecundación, de implantación y de embarazo clínico por transferencia en el área sanitaria de Cádiz

Resumen

1. INTRODUCCIÓN: Durante los últimos años se ha registrado un creciente aumento de la demanda de servicios asistenciales en relación con la esterilidad, lo que se debe probablemente a tres factores fundamentales: - La población estéril tiende a consultar más frecuentemente, gracias a la mayor accesibilidad de servicios altamente especializados y a una creciente confianza en su eficacia. - La perspectiva vital de las mujeres de las sociedades desarrolladas se ha transformado profundamente en los últimos años. Este cambio en las aspiraciones de la mujer se ha traducido en su incorporación masiva al mundo laboral, lo que ha generado consecuencias personales de indudable trascendencia reproductiva: retraso en el establecimiento de uniones personales estables, uso de anticonceptivos para retrasar las gestaciones e incremento de la denominada "edad reproductiva social". - El incremento en la demanda de Técnicas de Reproducción Asistida (TRAs) de mujeres sin pareja masculina, sea de parejas homosexuales o bien de mujeres que desean afrontar la maternidad de forma individual. Existe sin lugar a dudas un cambio social que lleva a posponer la fertilidad en la pareja. En los últimos años hemos asistido a un gran incremento en la demanda de servicios de salud reproductiva, y así lo demuestran los registros europeos ( www.esrhe.com). Entre las causas que pueden haber contribuido a este incremento reciente figuran el retraso en la búsqueda de descendencia por parte de las parejas jóvenes, las expectativas creadas por las nuevas técnicas y medicamentos, un incremento en la sensibilidad social al respecto gracias a la divulgación, el aumento de los profesionales dedicados a la reproducción, e incluso las dificultades en la adopción. La evaluación de la calidad ovocitaria está siendo uno de los principales objetivos de los embriólogos ya que la tendencia actual consiste en limitar la “sobreproducción” de embriones. Aunque la FIV clásica no incluye ningún proceso de selección ovocitaria, a diferencia de la ICSI en la que se evalúa el ovocito antes de la microinyección, el avance de las técnicas de vitrificación de ovocitos junto con las normas legales restrictivas de algunos países, han desafiado a los embriólogos a desarrollar criterios de selección de ovocitos para poder seleccionar de entre todos los ovocitos recuperados, los mejores para inseminar o microinyectar. Por tanto, la calidad del ovocito es un factor determinante del éxito en las técnicas de reproducción asistida y va a depender del proceso de maduración del propio ovocito. Durante la maduración ovocitaria se producen cambios tanto a nivel nuclear como a nivel citoplasmático. No siempre estos cambios ocurren de forma sincrónica, de manera que podemos encontrarnos con ovocitos maduros desde el punto de vista nuclear pero con una maduración citoplasmática insuficiente. Utilizando las alteraciones morfológicas de los ovocitos recuperados tras punción folicular como marcadores o parámetros de calidad ovocitaria, el embriólogo seleccionará, para inseminar o microinyectar, aquellos ovocitos con mejor pronóstico de desarrollo para intentar generar embriones con mayor potencial de implantación y en definitiva aumentar las posibilidades de gestación de la pareja, sobre todo en aquellos casos en los que se pretenda evitar la producción de embriones supernumerarios. 2. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS: HIPÓTESIS PLANTEADA: Asumiendo que la calidad del ovocito es un factor determinante del éxito en las técnicas de reproducción asistida y que numerosos estudios relacionan las alteraciones morfológicas ovocitarias con una disminución del potencial embrionario y una disminución en las tasas de fecundación, implantación y embarazo clínico, la hipótesis de este estudio es que los ovocitos que muestran alteraciones morfológicas severas ofrecen peores tasas de fecundación, generan embriones con peor pronóstico de desarrollo y como consecuencia tasas de implantación y de embarazo clínico por transferencia inferiores a las obtenidas con ovocitos de buena calidad. OBJETIVOS: Objetivo principal: - Estudiar la incidencia de las distintas anomalías morfológicas ovocitarias y utilizarlas como parámetros de calidad ovocitaria. Objetivos secundarios: - Determinar si hay factores relacionados con el paciente o con el tratamiento administrado que puedan predecir las alteraciones morfológicas ovocitarias. - Comparar las tasas de fecundación, de implantación y de embarazo clínico por transferencia obtenidas con ovocitos que presentan alteraciones morfológicas severas con respecto a las conseguidas con ovocitos de buena calidad. - Comparar las tasas de aborto y las tasas de recién nacido por transferencia obtenidas con ovocitos que presentan alteraciones morfológicas severas con respecto a las conseguidas con ovocitos de buena calidad. - Comparar las tasas objeto del estudio conseguidas según los tratamientos administrados de análogos de la GnRH (agonistas/antagonistas), utilizados en los tratamientos de estimulación hormonal. 3. MATERIAL Y MÉTODOS: POBLACIÓN DE ESTUDIO Mujeres de menos de cuarenta años que acudieron a la Unidad de Reproducción Humana Asistida del Hospital Universitario Puerta del Mar de Cádiz para someterse a técnicas de reproducción asistida avanzadas (FIV e ICSI) desde octubre de 2013 hasta octubre de 2014 y que cumplían los criterios de inclusión. TAMAÑO MUESTRAL. Todas las mujeres que acudieron a la Unidad de Reproducción Humana Asistida del Hospital Universitario Puerta del Mar de Cádiz, desde octubre de 2013 hasta octubre de 2014, y que cumplían los criterios de inclusión del estudio. Durante este periodo de tiempo, recuperamos 2271 ovocitos maduros de 364 mujeres que fueron sometidas a punción folicular. Durante la duración del tratamiento reproductivo se recogieron los siguientes datos: • Edad. • IMC. • FSH basal. • Estradiol basal. • Etiología de la esterilidad. • Número de tratamientos de estimulación previos. • Número de ciclo en nuestro centro: primero o segundo. • Análogo administrado (agonistas o antagonistas de la GnRH). • Número total de ovocitos maduros por punción. • Número total de ovocitos de buena calidad. • Presencia de una o más vacuolas de gran tamaño (> 14 µm). • Presencia de agregados de retículo endoplásmico liso. • Granulosidad oscura centralizada. • Corpúsculo polar gigante (> 30 µm). • Zona pelúcida ovalada y/o tabicada. • Espacio perivitelino aumentado. • Número total de ovocitos correctamente fecundados. • Número de ovocitos con alguna alteración morfológica correctamente fecundados. • Día de la transferencia (día 2, día 3 o día 5). • BHCG a las dos semanas de la transferencia. • Número total de transferencias. • Número total de embriones transferidos. MÉTODOS ESTADÍSTICOS En primer lugar se realizó un estudio descriptivo de las variables registradas. En el caso de las variables categóricas se calcularon las frecuencias tanto absolutas como relativas. Para las variables cuantitativas se emplearon medidas de tendencia central (media y mediana) así como medidas de dispersión (desviación típica, rango intercuartílico, mínimo y máximo). Asimismo se evaluaron si los datos de dichas variables cuantitativas se ajustaban a la distribución normal mediante el test de Kolmogorov-Smirnov. Posteriormente se llevó a cabo un análisis bivariante. Se elaboraron dos modelos multivariantes empleando para ello el método de regresión logística binaria. En el primero de los modelos la variable dependiente fue “tipo general de ovocito”. Dicha variable hace referencia a la presencia o ausencia de alteraciones ovocitarias, por lo que el modelo tuvo por objeto evaluar el efecto de los distintos factores sobre la presencia de alteraciones en los ovocitos. El segundo de ellos tuvo por variable dependiente “fecundación” y su objetivo fue valorar el efecto ajustado de las distintas alteraciones ovocitarias en la fecundación. Como factores independientes y de control se seleccionaron aquellas variables que mostraron relación significativa o en el límite de la significación en el análisis bivariante. También se incluyeron aquellas variables que resultaron de interés ya fuera por la existencia de evidencia bibliográfica de ser variables predictoras o bien para evaluar un posible efecto confusor. Se calcularon los coeficientes de regresión β, las odds ratio, sus intervalos de confianza y los niveles de significación estadística. En la valoración de las posibles variables confusoras se elaboraron modelos multivariantes reducidos, excluyendo dichas variables del mismo, y se calcularon las diferencias de los coeficientes de regresión con respecto al modelo de referencia. En el análisis estadístico, las estimaciones se han obtenido con un intervalo de confianza del 95% y se ha empleado un nivel de significación bilateral p≤0,05. Para el mismo se ha utilizado el software SPSS versión 21 para Microsoft Windows (Statistical Package for the Social Sciences Inc., Chicago, Illinois, USA). 4. RESULTADOS Y CONCLUSIONES: - La valoración de la morfología de los ovocitos de manera previa a la ICSI es de suma importancia ya que es uno de los factores que afectan a la tasa de éxito de la microinyección. Dicha valoración está influenciada por los criterios de evaluación ovocitaria, así como por factores intrínsecos, como la edad, y extrínsecos, como los protocolos controlados de estimulación ovárica y la respuesta ovárica a la estimulación. Las características morfológicas ovocitarias se utilizan como marcadores de calidad ovocitaria ya que nos ayudarán a seleccionar los mejores ovocitos para generar embriones con mayor capacidad de desarrollo y gestación. - Nuestros resultados indican que el porcentaje de alteraciones de la morfología ovocitaria es mayor en mujeres con una reserva ovárica limitada, ya que a medida que va disminuyendo la reserva de ovocitos, se produce una disminución de la calidad de los mismos. - La incidencia de alteraciones morfológicas ovocitarias disminuye a medida que aumenta el número de ovocitos recuperados. Concretamente, la incidencia de AREL en los ovocitos de mujeres con baja respuesta es significativamente superior a la observada en los ovocitos de mujeres con respuesta normal, al igual que la incidencia de granulosidad central es significativamente mayor en el grupo de mujeres con baja respuesta. - La incidencia de alteraciones ovocitarias varía en función del IMC categórico, ya que encontramos que ésta fue significativamente superior en los ovocitos obtenidos de mujeres con obesidad II frente a los recogidos de mujeres con sobrepeso y obesidad I. Concretamente, la incidencia de ovocitos vacuolados y con AREL es significativamente superior en aquellos procedentes de mujeres obesas tipo II frente a los obtenidos de mujeres con peso normal, sobrepeso y obesidad tipo I. - En mujeres con SOPQ, la probabilidad de obtener un ovocito alterado se reduce a la mitad con respecto a aquellas con factor masculino. En concreto, por cada unidad de FSH de más la probabilidad o riesgo de alteración ovocitaria se incrementa significativamente. De este modo, la incidencia de granulosidad central en los ovocitos de mujeres con SOPQ es menor, ya que estas mujeres se caracterizan por un elevado desarrollo folicular y por tanto niveles bajos de FSH. - Las alteraciones de la Zona Pelúcida están relacionadas con elevadas dosis de gonadotropinas, tanto en ciclos cortos con antagonistas como ciclos largos con agonistas, sobre todo en mujeres con endometriosis, ya que en estos casos hay mayor riesgo de apoptosis ovocitaria además de alteraciones del ciclo celular y un mayor estrés oxidativo que en mujeres con otra causa de esterilidad. - Existe una asociación estadísticamente significativa entre la fecundación y la presencia o ausencia de alteraciones ovocitarias . La tasa de implantación fue superior en aquellas transferencias en las que transferimos embriones procedentes de ovocitos sin alteraciones, aunque no se encontraron diferencias significativas. - En los ovocitos con CP gigante, la probabilidad de fecundación es significativamente menor a la de un ovocito sin alteraciones (OR=0,408, IC 95% (0,197-0,847)). - Con la administración de análogos de la GnRH de tipo agonista conseguimos un mayor número de ovocitos, con menor incidencia de anomalías morfológicas, menor tasa de fecundación pero mayor tasa de implantación y de embarazo clínico en pacientes con respuesta ovárica normal con respecto a las bajas y altas respuestas. Por este motivo, el protocolo de estimulación ovárica debe individualizarse en base a características específicas de la paciente.