Efecto del tratamiento anticoagulante en la evolución del embarazo en mujeres con trombofilia hereditaria

Resumen

RESUMEN TESIS DOCTORAL Efecto del tratamiento anticoagulante en la evolución del embarazo en mujeres con trombofilia hereditaria INTRODUCCIÓN: Las trombofilias son un grupo de trastornos relacionados con la coagulación que están asociados con grados variables de aumento del riesgo de trombosis arterial o venosa. Implican un exceso de activación del sistema de coagulación sanguínea, ya sea por hiperactividad de los factores procoagulantes o por deficiencia de los sistemas reguladores (inhibidores naturales y/o sistemas fibrinolíticos). Estos estados pueden ser tanto hereditarios como adquiridos. Dentro de las trombofilias hereditarias se incluyen la mutación del gen de la protrombina, la resistencia a la proteína C activada (casi siempre secundaria a la mutación del factor V Leiden), déficit de proteína C, déficit de proteína S y déficit de antitrombina. Las trombofilias adquiridas incluyen aquellas que están asociadas con los anticuerpos antifosfolípidos (anticuerpos anticardiolipina, anti-β2 glicoproteína I y el anticoagulante lúpico) y otras situaciones. La hiperhomocisteinemia puede ser hereditaria o adquirida. El embarazo normal se asocia con cambios en todos los aspectos de la hemostasia, con aumentos de varios factores de la coagulación y cambios en los sistemas naturales de anticoagulación y fibrinólisis, en la medida en que el efecto procoagulante se convierte en dominante. Este estado de hipercoagulabilidad sumado a una trombofilia hereditaria hace que aumente el potencial trombogénico de ésta. Basándose en esta premisa y en que la trombosis útero-placentaria es una característica en las siguientes complicaciones, son numerosos los autores que han relacionado las trombofilias hereditarias con complicaciones obstétricas tales como aborto temprano, pérdida fetal, preeclampsia, desprendimiento prematuro de placenta y restricción del crecimiento intrauterino y, aunque no se ha podido establecer un vínculo causal definitivo entre las trombofilias hereditarias y los resultados adversos del embarazo, son numerosos los estudios que han evaluado si el uso de profilaxis con heparina de bajo peso molecular mejora los resultados obstétricos. HIPÓTESIS DE TRABAJO: La utilización de HBPM durante el embarazo en gestantes diagnosticadas de trombofilia hereditaria, previene la aparición de eventos obstétricos adversos (EOA): aborto precoz y tardío, muerte fetal anteparto, desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta, preeclampsia y restricción del crecimiento intrauterino. OBJETIVO PRINCIPAL: Identificar si la utilización de HBPM en gestantes con trombofilia hereditaria (Factor V de Leiden, mutación G20210A del gen de la protrombina, déficit de antitrombina, déficit de proteína C, déficit de proteína S e hiperhomocisteinemia hereditaria) disminuye la aparición de los citados eventos obstétricos adversos. MATERIAL Y MÉTODOS: - Estudio de cohorte retrospectivo - Embarazadas atendidas en HRU Materno-Infantil de Málaga). - Seguimiento entre el 1 de enero de 2007 y 31 de diciembre de 2013. - Población: Embarazadas diagnosticadas de trombofilia hereditaria. En el estudio han sido incluidas 229 gestaciones (procedentes de 88 mujeres con trombofilia hereditaria). Se han recogido de forma retrospectiva los datos de los embarazos de mujeres con trombofilia hereditaria atendidas en el Hospital Regional Universitario Materno-Infantil de Málaga, mediante la revisión de historias clínicas. RESULTADOS: En el análisis bivariante, se han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre los grupos estudiados: las gestantes con diagnóstico de trombofilia hereditaria que recibieron tratamiento con heparina durante la gestación tuvieron una menor frecuencia de EOA que las no tratadas. Tras realizar un análisis multivariante, no se ha podido descartar que algunas de las variables estudiadas puedan ser factores de confusión en la interpretación del efecto atribuible en nuestro estudio a la heparina, en relación de una disminución de EOA. DISCUSIÓN: En el presente trabajo se partía de la siguiente hipótesis: la utilización de HBPM durante el embarazo en gestantes diagnosticadas de trombofilia hereditaria previene la aparición de eventos obstétricos. Tras realizar un análisis bivariante respecto a la administración o no de tratamiento con heparina se encontró una asociación significativa entre la administración del tratamiento y la menor frecuencia de presentación de EOA: el grupo de gestaciones que recibió el tratamiento tuvo una frecuencia de EOA del 7% mientras que el grupo que no recibió el tratamiento presentó una frecuencia del 42.4% (p<0,0001). Tras analizar cada EOA por separado en relación al tratamiento con heparina, se encontró también asociación significativa para las pérdidas gestacionales y preeclampsia. Este resultado es comparable al obtenido en otros estudios similares: Kupferminc et al. (2001), Paidas et al. (2004), Kupferminc et al. (2011) y Grandone et al. (2002). Nuestros resultados, no coinciden con los del estudio de Ogueh et al. (2001). Tampoco se encontró este beneficio en el estudio TIPPS de Rodger et al. (2014). Sobre los 2 metaanálisis publicados por Rodger et al. (2014c) (2016), se han encontrado los siguientes resultados: en el primero de ellos sugirieron el posible efecto beneficioso de la HBPM en las pacientes con complicaciones severas en la gestación (PE temprana, DPP severo, RCIU con percentil ≤ 5 o pérdida del emabarzo > 20 semanas), mientras que en el más reciente concluyeron que la heparina no parece reducir el riesgo de recurrencia de las complicaciones mediadas por la placenta en mujeres de riesgo. CONCLUSIONES: - Según los resultados obtenidos en nuestra población de estudio, la heparina de bajo peso molecular administrada en gestantes con trombofilia hereditaria puede prevenir la aparición de EOA. - En nuestra población, el tratamiento anticoagulante influyó positivamente en los resultados perinatales de gestantes con trombofilia hereditaria. - Tras los resultados obtenidos en cuanto a complicaciones maternas (trombopenia, hemorragia anteparto y hemorragia postparto), la heparina ha mostrado ser un fármaco seguro en esta población. - Es posible que la hipercoagulabilidad, en este caso atribuida a las trombofilias hereditarias, no sea el único mecanismo por el que se dan estas complicaciones. - En base a esta última afirmación, sería necesario continuar estudiando los mecanismos por los que la heparina de bajo peso molecular podría prevenir la aparición de eventos obstétricos adversos.