Validación de la técnica del ganglio centinela en el cáncer de endometrio

Resumen

Introducción El carcinoma de endometrio se ha posicionado como la neoplasia maligna del tracto genital femenino más frecuente en nuestro medio. Afortunadamente se trata de una enfermedad con altas tasas de curación, especialmente cuando se trata de tumores tipo 1 y son diagnosticados en estadios precoces, lo cual ocurre en la mayoría de las ocasiones. El abordaje quirúrgico de estas pacientes lleva años siendo objeto de un intenso debate. En los casos considerados de alto riesgo, la linfadenectomía ha mostrado beneficios terapéuticos y existe consenso sobre su necesidad. Sin embargo, en los casos de bajo y medio riesgo, su utilidad no ha podido ser demostrada. Justificación No realizar linfadenectomía en los casos de medio y bajo riesgo supondría infraestadiar un porcentaje estimado del 10-15% de pacientes pertenecientes a estos grupos, los cuales estadísticamente sabemos que presentarán metástasis linfáticas. Serían, por tanto, manejados como estadios I tratándose en realidad de tumores en estadio III, por lo que recibirían un tratamiento adyuvante inferior al necesario. Además, decidir si realizar o no linfadenectomía en función del riesgo tumoral adjudicado preoperatoriamente por biopsia y RMN implica arriesgarnos a tratar como casos de bajo o medio riesgo pacientes que en realidad presentarán un riesgo tumoral mayor, ya que estas pruebas se muestran muy inespecíficas para la tipificación y estadiaje de la enfermedad. Por otro lado, realizar linfadenectomía en todos las casos de bajo y medio riesgo supondría sobretratar un gran porcentaje de pacientes, ya que la mayoría van a resultar negativas, suponiendo su realización un incremento innecesario del riesgo quirúrgico. La técnica del ganglio centinela surge como una solución intermedia a este conflicto permitiendo obtener información veraz del estado ganglionar de la paciente de forma menos invasiva y más segura que por linfadenectomía, seleccionando para la realización de ésta únicamente aquellos casos en los que el GC resultase positivo. Además, la aplicación de técnicas de ultraseccionamiento e inmunohistoquímica sobre el ganglio centinela permiten aumentar la capacidad de detección de metástasis, haciendo más precisa la valoración del estado linfátco. Hipótesis principales • La biopsia selectiva del ganglio centinela mediante inyección cervical de radiocoloide y tinte azul es una técnica de valoración linfática válida y eficaz en los casos de carcinoma de endometrio de bajo y medio riesgo, reflejando el verdadero estado tumoral del resto de ganglios regionales. • La técnica del ganglio centinela permite ajustar el abordaje quirúrgico del carcinoma de endometrio de bajo y medio riesgo seleccionando qué pacientes se beneficiarán realmente de la realización de una linfadenectomía y en cuáles ésta puede ser obviada. • La técnica del ganglio centinela en el carcinoma de endometrio permite aumentar la tasa de detección de metástasis ganglionares. Material y métodos En el estudio fueron incluidas 35 pacientes con diagnóstico preoperatorio de carcinoma de endometrio tipo 1 localizado en cuerpo uterino. El día anterior a la intervención se realizó una linfogammagrafía, previa infiltración pericervical de radiocoloide (Tc99), con la finalidad de ubicar la localización de los GCs. Al día siguiente, en el momento de iniciar la cirugía, se infiltró el tinte azul (azul patente V) en los mismos puntos del cérvix. Durante la intervención se rastrearon los ganglios centinela mediante barrido con una sonda de detección gamma y por visualización directa de los que habían captado tinte azul. Se realizó biopsia intraoperatoria de los ganglios centinela y a continuación, independientemente del resultado, se realizó una linfadenectomía pélvica completa. En el análisis histopatológico definitivo se analizaron los ganglios de la linfanectomía mediante técnicas convencionales mientras que los ganglios centinela fueron sometidos a técnicas de ultraseccionamiento e inmunohistoquímica con el fin de localizar metástasis ocultas.   Resultados La tasa de detección de ganglios centinela fue del 74,3%, con una bilateralidad del 50%. No se registraron falsos negativos por lo que el valor predictivo negativo y la sensibilidad fueron el 100%, y la tasa de falsos negativos el 0%. No se encontró influencia significativa de la obesidad y antecedentes pélvicos sobre estos datos. La vía de abordaje no influyó significativamente sobre la tasa de detección, aunque la laparoscopia se mostró ventajosa en cuanto a pérdida sanguínea y días de hospitalización. No hubo complicaciones quirúrgicas derivadas del muestreo del ganglio centinela, sin embargo, sí se registraron complicaciones derivadas directamente de la realización de la linfadenectomía, algunas de ellas severas. De los casos con criterios histopatológicos de bajo y medio riesgo tras el análisis definitivo de la pieza quirúrgica, según grado e infiltración miometrial, el 88,9% de las linfadenectomías resultaron negativas, por lo que éstas no habrían sido necesarias. El 22,9% de las pacientes del estudio presentaron, tras el análisis histopatológico definitivo, un riesgo tumoral mayor al supuesto inicialmente según RMN y biopsia. Se registró una discordancia del 20% para la biopsia y del 58% para RMN. En función del riesgo histopatológico definitivo del tumor, el porcentaje de afectación ganglionar por grupos fue del 13,3% para los de bajo riesgo, del 8,3% para medio riesgo y del 37,5% para alto riesgo. La incidencia general de metástasis, independientemente de los criterios de riesgo histopatológico definitivos, fue del 17,1%. Por tanto, dado que todos los casos incluidos en el estudio presentaban criterios tumorales iniciales de bajo y medio riesgo según lo informado en RMN y biopsia preoperatoria, se concluye que el 17,1 % de las pacientes consideradas preoperatoriamente de bajo y medio riesgo riesgo habrían sido sometidas a un tratamiento quirúrgico incompleto de no haber realizado valoración linfática. De los casos con criterios definitivos de bajo y medio riesgo según grado tumoral e infiltración miometrial en el análisis histopatológico de la pieza quirúrgica, el 88,9% de las linfadenectomías resultaron negativas, por lo que éstas no habrían sido necesarias. La aplicación de técnicas de ultraseccionamiento e inmunohistoquímica sobre el ganglio centinela supuso un incremento del 50% en la detección de metástasis ganglionares. Conclusiones La técnica del GC se sitúa como la mejor propuesta para estandarizar el manejo de la vía linfática en los casos de bajo y medio riesgo, valorando con fidelidad el estado ganglionar en estos casos sin que ello suponga un incremento significativo del riesgo quirúrgico. Ello permitiría seleccionar qué pacientes se beneficiarán realmente de la realización de una lifadenectomía y en cuáles ésta puede ser obviada. De no haber aplicado la técnica de ganglio centinela y haber actuado según el procedimiento habitual, no realizando linfadenectomía en los casos con diagnóstico histopatológico inicial de bajo riesgo, y analizando las linfadenectomías realizadas únicamente mediante técnicas de corte y tinción clásicas, el 66% de los casos de metástasis no habrían sido identificados y el 11,4% de las pacientes habrían sido infraestadiadas. La técnica del GC podría considerarse como alternativa a la recomendación actual de no realizar evaluación linfática en los casos de bajo riesgo, ya que el porcentaje de pacientes infraestadiados que deriva de adoptar dicha actitud es demasiado elevado como para ser ignorado. Podría ser recomendable realizar la técnica en los casos de medio y alto riego a modo experimental, realizando linfadenectomía tras la biopsia del ganglio centinela, con la finalidad práctica de aumentar la precisión en la identificación y disección ganglionar y permitir su posterior análisis mediante técnicas de ultraestadiaje, lo cual permitiría aumentar la tasa de detección de metástasis linfáticas, disminuyendo los falsos negativos en la linfadenectomía. Es necesario acumular experiencia realizando estudios más amplios que permitan continuar definiendo la técnica, adquiriendo especial interés su validez en los casos de medio riesgo, donde existe mayor debate sobre el beneficio de la linfadenectomía. Para ello se hace imprescindible la colaboración interhospitalaria.