Estudio de las mediastinitis tras esternotomía media en la provincia de Cádiz. Influencia de la terapia de vacío mediante presión negativa y la estabilización torácica con placas de osteosíntesis de titanio en la reducción de la mortalidad

Resumen

Clásicamente la mediastinitis en el postoperatorio de una intervención cardíaca, ha supuesto una entidad temida por su elevada mortalidad, y escasas opciones de tratamiento, por sus efectos devastadores sobre el paciente y su elevado coste debido a estancias prolongadas en UCI y planta y cifras de mortalidad altas cercanas al 40-50% La presencia de esta complicación supone un aumento enorme de la morbilidad y mortalidad, conlleva un aumento del número de re intervenciones y de la duración de la estancia hospitalaria de los pacientes y en numerosas ocasiones con un final infructuoso. En la literatura registrada internacional se describe una incidencia en torno a un 5% de incidencia pero con cifras de mortalidad en algunas series de casi el 50%, en concreto entre un 35-50% de mortalidad, es considerada por tanto una complicación de consecuencias muy graves y alta mortalidad y, a su vez, con elevado impacto económico por elevadas estancias hospitalarias. Dicha complicación ha venido siendo tratada mediante diversos procedimientos quirúrgicos que se relatan en la tesis como son la interposición de epiplón, sistema de drenajes continuos de lavado, o colgajos musculares, todos ellos denominados como Tratamientos clásicos de la mediastinitis. Desde 2009 se viene utilizando en el Hospital Universitario Puerta del Mar la terapia de vacío VAC (Vaccum Assisted Closure) y la estabilización esternal incluidas en el nuevo protocolo de tratamiento de estos pacientes, esta técnica se establece como el tratamiento alternativo para el grupo de pacientes estudiados en la presente tesis doctoral. En ella, se pretende analizar los resultados obtenidos y compararlo con los derivados del tratamiento clásico. Se han revisado y analizado las historias de los pacientes intervenidos bajo esternotomía media como vía de abordaje habitual de la cirugía cardíaca en nuestro centro en el periodo comprendido entre 2005 y 2015 , la incidencia de mediastinitis se sitúa en aproximadamente un 3-5% como lo referido en la literatura, por lo que el número de pacientes afectados e incluidos en este trabajo puede considerarse bastante alto. De entre ellos la mortalidad recogida con los tratamientos clásicos, al igual que en la literatura, era muy elevada y por otro lado subjetivamente con carácter observacional, los resultados tras el inicio del nuevo protocolo de actuación implantado en pacientes afectados de mediastinitis, resultaron muy alentadores en cuanto a reducción de mortalidad relacionada con mediastinitis no resuelta, el tratamiento de los pacientes afectados por dicha complicación está centrado en un único cirujano independientemente de quien intervino al paciente en primera instancia y de la técnica empleada. El objetivo principal del estudio fue demostrar empíricamente que los pacientes que presentaron la complicación mediastinitis tras cirugía cardíaca y fueron tratados mediante la técnica de vacío más osteosíntesis, se curan significativamente en una mayor proporción (sufren menor mortalidad) que aquellos pacientes con la misma patología y que fueron intervenidos bajo técnicas convencionales. Para ellos fueron incluidos los acientes intervenidos en la Provincia de Cádiz en el Hospital Puerta del Mar por esternotomía media, en el periodo 2005-2015 y posteriormente 2002-2017, que cumplan los criterios diagnósticos de mediastinitis e infección de herida quirúrgica con afectación al menos del plano esternal que cumplían los criterios CDC de diagnóstico de la complicación mediastinitis Se eligieron variables de medida para comparar el grupo tratado con tratamientos clásicos con el grupo tratado mediante el tratamiento alternativo con sistema de vacío mas osteosintesis involucradas tanto en el origen de la complicación como en su desarrollo evolutivo, fueron edad sexo, diabetes, tipo de cirugía realizada (por diferenciar si se había extraído la arteria mamaria o no) tiempos de cirugía, enfermedad pulmonar, insuficiencia renal y resultado del tratamiento en el paciente (status) Para alcanzar este objetivo, dado que se pretende analizar la influencia del tipo de técnica de intervención y otros factores de riesgo sobre los resultados obtenidos (curación o muerte). Y dado que esta variable dependiente (VD) está medida en una escala cualitativa nominal dicotómica, emplearemos como procedimiento de análisis más adecuado un Modelo de Regresión Logística no paramétrico, ya que obviamente no se cumplen los requisitos de normalidad y homogeneidad de varianzas por la condición categórica de la VD. No obstante, aplicaremos dicho modelo sólo para aquellas variables independientes cuyas correlaciones con la VD resulten significativas En los casos en que las dos variables cruzadas eran nominales, se ha usado como estadístico más adecuado el Coeficiente de Contingencia (C de Pearson) basado en la prueba Chi-Cuadrado de Pearson. Cuando se han cruzado nominal con cuantitativa (sólo los Tiempos y la Edad se miden en una escala numérica) se han aplicado comparaciones de medias a través de la prueba T de Student para grupos independientes, previa comprobación en este último caso del requisito de normalidad, mediante la prueba Z de Kolmogorov-Smirnoff (n > 50), así como del requisito de igualdad u homogeneidad de varianzas de error, a través de la prueba F de Levene. En caso de incumplimiento del primero, procedimos a analizar dichas diferencias mediante la prueba no paramétrica equivalente U de Mann-Whitney. De modo adicional mediante técnicas de Propensity Score se realiza una estimación de los efectos de la terapia en nuestra serie realizando un emparejamiento de los sujetos de ambos grupos en relación a sus variables medidas Finalmente tras el desarrollo del estudio podemos obtener las siguientes conclusiones que se enumeran a continuación 1-En nuestra población la aplicación del protocolo de curas de vacío más osteosíntesis disminuye de forma significativa la mortalidad de los pacientes afectados por la complicación mediastinitis en el postoperatorio de cirugía cardíaca tras una esternotomía media, comparado con los métodos clásicos de tratamiento. 2- Inicialmente cuando se analizaron las correlaciones o diferencia de medias entre cada una de las variables predictoras y la variable Resultados contempladas individualmente (sin multicolinealidad), las variables VAC, HTA y Sexo obtuvieron significación estadística en cuanto a reducción de mortalidad, no encontrándose correlación con el resto de las variables estudiadas. 3- Cuando se aplica una Regresión logística, donde se produce multicolinealidad y posibles pérdidas de significancia, sólo las variables VAC y Sexo fueron capaces de explicar satisfactoriamente las variaciones de los Resultados. 4- En nuestro estudio y en relación a la variable sexo, los pacientes hombres que fueron tratados según el protocolo de vacío, tuvieron un significativo menor riesgo de morir (y por tanto mayor supervivencia, que tanto hombres como mujeres que no se sometieron al protocolo de vacío estudiado, produciéndose el mayor riesgo de morir en mujeres que las que no fue aplicada la terapia de vacío VAC. 5- La variable que más influencia presentó en la curación de los pacientes fue la aplicación de la terapia VAC, en respuesta de los objetivos establecidos en la presente tesis .