Efecto de Levosimendan sobre la función cardiaca y renal en el postoperatorio de cirugía cardiaca en pacientes con sindrome de bajo gasto cardiaco

Resumen

El SBG postoperatorio es una complicación frecuente y grave en el postoperatorio de cirugía cardiaca, asociada a un aumento de la morbimortalidad. La disfunción renal perioperatoria es una de las complicaciones agudas asociadas al postoperatorio de la cirugía cardiaca, con una incidencia del 30%, y relacionada con una prolongada hospitalización y con una mortalidad que varía según los distintos estudios entre el 30% y el 70%. Por esto es necesario un adecuado tratamiento con fármacos inotrópicos, que produzcan una estabilidad hemodinámica y un aporte adecuado de oxígeno a los tejidos, para evitar estas complicaciones. Levosimendan es un sensibilizador del calcio que mejora la contractilidad cardiaca sin aumentar el consumo de oxígeno. Nuestra hipótesis de trabajo es que el uso de levosimendan perioperatorio para el tratamiento de SBGC produce una disminución de la incidencia de disfunción renal relacionado con la mejora de GC y de la perfusión renal y las propiedades nefroprotectoras del fármaco. Objetivos. Evaluar el efecto de la utilización preoperatoria de levosimendan en pacientes con disfunción ventricular derecha e hipertensión pulmonar, con alto riesgo de disfunción cardiológica y renal en la aparición de biomarcadores de defectos de función postoperatoria renal (Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (N-GAL) y neuronal (enolasa neuronal). Evaluar el efecto de levosimendán frente a otros inotrópicos en la función cardiaca y renal a largo plazo en el postoperatorio de los pacientes intervenidos de cirugía cardiaca y que presentaron síndrome de bajo gasto cardiaco postoperatorio. Material y métodos. Realizamos dos estudios. Un estudio longitudinal prospectivo, 27 pacientes que iban a ser intervenidos de cirugía valvular cardiaca, con alto riesgo cardiológico. Los criterios de inclusión del estudio fueron: Pacientes con disfunción ventricular derecha e hipertensión pulmonar, propuestos para ser intervenidos de cirugía valvular, con un Cleveland clinic score Acute Kidney Injury>7 (riesgo elevado); y valores de Euroscore II mayores de 5%. Un segundo estudio observacional y longitudinal de 5 meses de duración, en el hospital Virgen de la Victoria con un tamaño muestral de 128 pacientes. Se utilizaron los siguientes criterios de inclusión y de exclusión: Pacientes en los que se considera apropiado un soporte inotrópico por diagnóstico de síndrome de bajo gasto cardiaco, con índice cardiaco que permanece por debajo de 2 l/min/m2 y con una POP mayor de 15 mmHg y/o satVO2 menor del 65%). Criterios de exclusión: Necesidad de cirugía combinada (no únicamente cardiaca). Necesidad de cirugía de emergencia. Resultados y discusión. En nuestro trabajo evaluamos los cambios producidos en la función renal en el postoperatorio de pacientes con alto riesgo cardiológico perioperatorio según la escala Euroscore II y el valor elevado basal del NT-ProBNP. El alto riesgo de disfunción renal postoperatoria se evaluó con la escala Cleveland, incluimos sólo aquellos pacientes que tenían elevadas probabilidades de insuficiencia renal postoperatoria; sin embargo, no existieron cambios significativos en la función renal a las 48 horas del postoperatorio. Los valores de N-GAL urinario no mostraron diferencias significativas entre los basales y postoperatorios, con valores inferiores a los niveles de N-GAL considerados como puntos de corte para el diagnóstico de disfunción renal en curso en el postoperatorio de cirugía cardiaca. Pensamos que estos resultados están relacionados no sólo con el beneficio cardiológico del fármaco, sino también con las propiedades renales de vasodilatación renal, aumento en el flujo y en la tasa de filtración glomerular, sin aumento en la demanda de oxígeno de las nefronas. Nuestro estudio está realizado en pacientes con disfunción ventricular derecha e hipertensión pulmonar, existiendo una mejoría de la función ventricular tras la administración de levosimendan, que produce una disminución de la presión venosa renal, cuya elevación es la responsable de la disminución de la presión de perfusión y disminución del flujo renal. Otros de los órganos evaluados fue el sistema nervioso central, a través de los valores de enolasa neuronal, marcador de daño neurológico que aumenta en el postoperatorio inmediato, volviendo a las 24 horas a valores basales. En nuestro estudio los valores de enolasa neuronal no sufrieron variaciones significativas respecto a los basales, lo que confirma la posibilidad de que exista un efecto neuropreservador por parte del levosimendán, protegiendo al tejido neuronal de este grupo de pacientes, intervenido de cirugías con elevado riesgo de disfunción neurológica. En nuestra opinión la mejoría de la situación cardiológica y los posibles efectos neuroprotectores son las posibles causas de nuestros hallazgos. Realizamos un segundo estudio sobre los factores relacionados con los IR en el postoperatorio de cirugía cardiaca en pacientes que desarrollaron un SBGC, en el que la incidencia de IR en el SBGC es del 30%, similar a lo encontrado en nuestro caso. El momento de administración y el fármaco elegido para el tratamiento del mismo fue factor independiente de la evolución de la disfunción renal. Según nuestros resultados la precocidad de tratamiento disminuye la incidencia de disfunción renal al alta. En nuestro trabajo la administración precoz de levosimendan en el intraoperatorio o en el momento del diagnóstico del SBGC vs beta agonistas, supuso una tendencia en la disminución de desarrollo de fallo renal, siendo la incidencia de AKI del 13,3% vs 86.7%. Ampliando el momento del tratamiento hasta las 48 h del diagnóstico, la proporción de pacientes que desarrollaron fallo renal disminuye hasta el 10% frente al 90% que no lo desarrollan, siendo esta diferencia significativa. Recogimos los datos de satvO2 e IC con la intención de comprobar que no existían diferencias entre los dos grupos de tratamiento en cuanto a la optimización cardiaca y el transporte de oxígeno. Comparando levosimendan con el resto de fármacos inotrópicos, su uso en pacientes con disfunción renal (RIFLE mayor de 1) se asoció con menor incidencia de disfunción renal al alta (0% vs 35%). Dado que todos los pacientes que desarrollaron SBGC fueron tratados con inotrópicos y permanecieron con IC y saturaciones venosas en rango, y en el grupo de levosimendan existía menor incidencia de disfunción renal, pensamos que este efecto es independiente de la función cardiaca y se basa en las propiedades nefroprotectoras del fármaco. En los pacientes con bajo gasto consigue un beneficio clínico general sobre la función renal (definida como una disminución de la creatinina sérica) tras 24 horas de administración. Sobre la diuresis produce rápidamente en pacientes oligúricos una mejoría, con una reducción de los niveles séricos de creatinina que persisten hasta cinco días después. También se ha constatado o una mejoría significativa en el aclaramiento de creatinina. Conclusiones. El mantenimiento de los niveles de N-GAL y de enolasa neuronal originada por la administración preoperatoria de levosimendan en pacientes con disfunción de VD e HTP severa se relaciona con la nefropreservación perioperatoria en pacientes de alto riesgo de disfunción renal. La administración de levosimendan frente a beta-agonistas disminuye la incidencia de insuficiencia renal al alta del paciente.