Trastornos respiratorios del sueño en la insuficiencia cardíaca estable

Resumen

La prevalencia de la insuficiencia cardiaca (IC) se ha incrementado durante los últimos 25 años debido fundamentalmente a un aumento de la supervivencia de los pacientes con infarto agudo de miocardio y continúa presentando una alta morbilidad y mortalidad, constituyendo un problema mayor de salud pública en los países occidentales. Se ha demostrado recientemente que los trastornos respiratorios durante el sueño (TRS) son frecuentes en este tipo de pacientes. Esta asociación es particularmente relevante debido a la alta prevalencia de ambas enfermedades y a las implicaciones pronósticas adversas de los TRS en la insuficiencia cardiaca. Por estos motivos sería importante detectar y tratar en su caso los TRS en la insuficiencia cardíaca estable. Los síntomas guía en la apnea obstructiva del sueño (roncopatía crónica e hipersomnolencia diurna) ayudan a identificar este proceso, pero éste supone a priori sólo un escaso porcentaje de los TRS descritos en la IC. Siendo las apneas centrales las más frecuentes en esta población, sería interesante conseguir un modelo clínico que consiguiera predecir su presencia en los enfermos con IC estable. Los objetivos del presente estudio han sido caracterizar clínica y polisomnográficamente a un grupo de sujetos con IC y TRS e intentar establecer un modelo clínico que permitiera predecir su presencia en la población de enfermos con insuficiencia cardíaca estable, así como la sintomatología asociada. Además se ha querido valorar la relación entre los péptidos natriuréticos y la presencia de TRS en esta población, la frecuencia y entidad de arritmias en los mismos, así como la calidad de vida y la tolerancia al esfuerzo de este grupo de pacientes, siempre tomando como referencia la presencia o no de los TRS. Para ello evaluamos de forma prospectiva a 90 pacientes de ambos sexos con insuficiencia cardíaca estable debida a disfunción sistólica y remitidos desde una consulta de cardiología de nuestro hospital. A todos los pacientes se les realizó una polisomnografía nocturna convencional en el laboratorio de sueño, así como una historia clínica completa y se recogieron una serie de variables clínicas, ecocardiográficas, funcionales respiratorias, electrocardiográficas y bioquímicas. Finalmente se incluyeron como población de estudio 90 pacientes (87.8% varones y 12.2% de mujeres). Del total de enfermos, en 30 se diagnosticó un TRS: 25 presentaban un síndrome de apneas centrales con respiración de Cheyne-Stokes (SACS-RCS) y en 5 diagnosticamos un síndrome de apneas-hipopneas obstructivas durante el sueño (SAOS). Debido al escaso número de pacientes con SAOS, excluímos a este grupo para el análisis de las características clínicas. No hubo diferencias en las características antropométricas, factores predisponentes, ni frecuencia de síntomas diurnos ni nocturnos entre los sujetos con y sin TRS asociado. En lo que se refiere a la caracterización polisomnográfica de los TRS en nuestra población de estudio, los pacientes con SAOS presentaron una menor eficacia de sueño y un menor porcentaje de estadio 1 y 2 en comparación con los sujetos sin TRS aunque no hubo diferencias con los pacientes con SAC-RCS. Por su parte, los pacientes con SAC-RCS tuvieron un mayor índice de desaturación que los sujetos sin TRS. Como era de esperar, se alcanzaron diferencias estadísticamente significativas en el número y tipo de eventos respiratorios entre los tres grupos de estudio. Los pacientes de nuestra serie con IC estable con SACS-RCS tenían, cuando se comparaban con el grupo sin TRS, unos niveles de péptido natriurético cerebral (BNP) más elevados en sangre. Los niveles de BNP fueron significativamente mayores en el grupo con SACS-RCS (166,44±29,6 pg/ml frente a 62,01±13,6 pg/ml en el grupo sin TRS; p<0.001). Se objetivó una correlación moderada entre los niveles de BNP y el IAH (r=0.555; p<0.001). La correlación entre los niveles de BNP y el índice de desaturación fue también significativa (r = 0.503; p<0.001). No hubo diferencias estadísticamente significativas en los dos grupos (SACS-RCS frente a pacientes sin TRS) en cuanto a frecuencia cardíaca mínima o máxima y arritmias ventriculares. Sí se objetivó una mayor frecuencia en el grupo con TRS de fibrilación o flutter auricular permanente (48% frente a un 13,7%, p<0.001), así como una mayor frecuencia de pausas de más de 2 segundos (44% en el grupo con TRS frente a un 12% en el grupo sin TRS, con una p=0,004). Los pacientes de nuestra serie con IC estable con SACS-RCS tenían, cuando se comparaban con el grupo sin TRS, una peor calidad de vida percibida a través del test de calidad de vida de Minnesota (MLHFQ). Los valores obtenidos fueron significativamente mayores en el grupo con SACS-RCS (28,5±2,97 frente a 16,6±2,05 en el grupo sin TRS; p=0,001). El presentar un SACS-RCS suponía que estos pacientes tuvieran más dificultades a la hora de realizar su actividad cotidiana por una excesiva somnolencia frente a los enfermos con insuficiencia cardíaca sin TRS (como sugieren los resultados obtenidos en el cuestionario FOSQ). El subgrupo de pacientes con SACS-RCS tenía una menor capacidad de ejercicio (valorada a través del test de shuttle: 476,79±36,04 metros en el grupo sin TRS frente a 290±44,12 metros en el grupo de pacientes con SACS-RCS), frente al subgrupo sin TRS. Los resultados globales de nuestro estudio sugieren fuertemente que la presencia de un TRS del tipo SACS-RCS supone un dato de mal pronóstico en la población de pacientes con IC estable.