Impacto de la traqueostomía precoz en la aparición de NAVM en pacientes ingresados en UCI

Resumen

IMPACTO DE LA TRAQUEOSTOMÍA PRECOZ EN LA APARICIÓN DE NAVM EN PACIENTES INGRESADOS EN UCI Elena Trujillo García RESUMEN Introducción. La traqueostomía se utiliza habitualmente en la UCI para prevenir los daños ocasionados por la intubación endotraqueal prolongada, y conseguir la desconexión más temprana de la ventilación mecánica y una vía aérea estable en pacientes con disminución del nivel de consciencia. Se ha producido un incremento progresivo del uso de traqueostomías, por el aumento de la esperanza de vida y, consiguientemente, pluripatología-complejidad de los pacientes críticos. Las técnicas percutáneas, son menos invasivas, se realizan a pie de cama, y presentan menos complicaciones que las técnicas quirúrgicas. Con el aumento de la frecuencia de realización de estas técnicas surgen nuevas incógnitas, tales como cuál es la mejor opción (técnica percutánea vs. quirúrgica), el mejor momento para su realización en pacientes críticos, y cuales son sus beneficios (relacionados con sedación, duración de la VM, estancias, mortalidad y efectos sobre la incidencia de neumonía asociada a VM -NAVM-), cuándo se debe retirar, y cuáles son sus riesgos y complicaciones posibles durante su realización y tras su retirada. Objetivos. Los objetivos de esta investigación son exponer las características de los pacientes a los que se les practica traqueostomía durante su ingreso en UCI, describir las técnicas habituales y sus complicaciones asociadas, supervisar el seguimiento posterior y la decanulación, todo ello con objeto de comparar los dos grandes tipos de técnicas (percutánea y quirúrgica) y determinar el momento óptimo para la realización de la traqueostomías, así como su impacto sobre la NAVM, la sedación, la duración de la VM, la estancia y la mortalidad. Finalmente, se determina si los resultados obtenidos son distintos en subpoblaciones específicas como la neurológica, la cardiológica y la de patología fundamentalmente médica. Material y métodos. Se ha realizado un estudio observacional prospectivo y comparativo sobre 250 pacientes ingresados de forma consecutiva en UCI del Hospital Regional Universitario de Málaga, desde marzo de 2012 hasta junio de 2015, a los que se les practicó una traqueostomía electiva por previsión de VM prolongada durante su estancia. Se han incluido los pacientes que cumplían los siguientes criterios de inclusión: Ambos sexos, Mayores de 18 años, a los que se les practicó traqueostomía electiva durante su estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Regional Universitario de Málaga por cualquier etiología salvo las indicadas en los criterios de exclusión. Y no presentaban ningún criterio de exclusión: traqueostomías de urgencia, cricotiroidotomías, realizadas en quirófano previas al ingreso en UCI, traqueostomías previas a ese ingreso, con infecciones de piel y partes blandas cervicales o realizadas en el postoperatorio inmediato (primeras 24h) por complicaciones de vía aérea en pacientes con cirugías de otorrinolaringología y maxilofacial. Resultados y Discusión. Se han realizado 250 traqueostomías. El perfil del paciente traqueostomizado es un varón de mediana edad (58 años), que ingresa en UCI tras un problema fundamentalmente neurológico, seguido de motivos no quirúrgicos, con un APACHE II y SAPS 3 medio al ingreso elevado y con comorbilidades asociadas. Se ha realizado traqueostomía al 3.4% de los pacientes ingresados en esta Unidad durante dicho periodo, la mayoría, de forma percutánea, sin complicaciones letales asociadas al procedimiento. Una vez analizados los resultados observamos que la tasa de NAVM era significativamente menor en aquellos pacientes que habían sido traqueostomizados en los primeros 7 días de VM (5.6% precoces vs. 17% tardías). En nuestra serie la tasa de NAVM fue de 13 casos por cada 1000 días de VM. Conclusiones. La traqueostomía es un procedimiento habitual en UCI en pacientes que requieren VM prolongada y se ha practicado al 3.4% de los pacientes ingresados. Los motivos más frecuentes para su realización son la dificultad para el destete y/o la disminución del nivel de consciencia. No está exenta de riesgos ni complicaciones, aunque generalmente no suelen ser letales. Se necesita una guía de consenso para unificar las definiciones de las complicaciones y poder realizar estudios comparativos entre las distintas técnicas. La TPC es la técnica de elección en UCI en pacientes que pueden presentar incluso contraindicaciones relativas. Las técnicas de TPC de elección en las UCIs son la técnica de Griggs con la pinza de Portex y la técnica de Ciaglia con dilatadores secuenciales. La traqueostomía precoz, realizada en la primera semana de VM, reduce la incidencia de NAVM. La traqueostomía precoz permite la retirada temprana de la sedación, reduce la duración media de los días de VM y, debido a ello, también reduce la estancia en UCI. La mayoría de los pacientes fueron dados de alta a planta sin decanular y allí presentaron una mayor mortalidad respecto a los pacientes dados de alta decanulados. No se realiza un seguimiento de dichos pacientes en planta por un equipo especializado. Son necesarios protocolos de decanulación y seguimiento de estos pacientes en planta. La traqueostomía al 5º día no presenta ventajas en la incidencia de NAVM, estancia en UCI o mortalidad, respecto a la realizada en la primera semana de VM en el caso de pacientes neurológicos. No debería demorarse la traqueostomía en pacientes postoperados de cirugía cardiaca basándonos únicamente en el riesgo de infección. Nuestros datos apuntan a que la traqueostomía precoz en estos pacientes no aumenta el riesgo de NAVM, infección de la herida quirúrgica ni mediastinitis en esta población. La traqueostomía precoz no presenta efectos sobre la mortalidad en UCI u hospitalaria ni en la estancia hospitalaria.