Infarto cerebral isquémico venoso neonatal (trombosis senovenosa) y factores etiopatogénicos

Resumen

INTRODUCCIÓN La trombosis senovenosa cerebral (TSVC) es la obstrucción que se produce en cualquiera de los tres compartimentos venosos cerebrales: el sistema superficial, las venas profundas y los senos venosos, punto de drenaje de la mayoría de venas cerebrales. La sospecha de esta entidad en el neonato se ve dificultada por sus síntomas inespecíficos o ausentes, condicionando su diagnóstico. Los estudios sobre incidencia neonatal son escasos estableciéndose una incidencia que alcanza 12/100000 recién nacidos/año, pero su frecuencia se estima cada vez mayor debido a una mayor sensibilidad en las técnicas diagnósticas y a un mayor conocimiento y concienciación sobre la enfermedad. Sin embargo, poco se conoce a cerca de los mecanismos fisiopatológicos subyacentes y son múltiples los factores que se han relacionado con su etiopatogenia, entre ellos la trombofilia. A pesar de esto, los estudios dirigidos al estudio de factores de riesgo de TSVC en el recién nacido son escasos, siendo su mayoría series de casos, y no existiendo estudios caso control puramente neonatales que estudien los distintos factores de riesgo en la TSVC. Se plantearon las siguientes hipótesis: - La población de recién nacidos con TSVC pertenece a una población de riesgo caracterizada por tener antecedentes personales y perinatales de riesgo. - La presencia de factores trombofílicos hereditarios o adquiridos en la madre o en el niño constituye un importante factor de riesgo de TSVC en los primeros días de vida. - La presencia concomitante de factores de riesgo perinatal, neonatal y materno junto con la presencia de factores trombofílicos identifica a la población de neonatos con mayor riesgo de TSVC en los primeros días de vida. - Los pacientes que presentan trombofilia genética o adquirida presentan TSVC más amplias por cuanto involucran más senos y más lesiones en los estudios de neuroimagen. Y se concretaron los siguientes objetivos: Objetivo principal: - Determinar si existe asociación y si existe, cuantificar su magnitud, entre las alteraciones trombofílicas en la madre y/o en el neonato y la trombosis senovenosa cerebral neonatal.  Objetivos secundarios: - Determinar si existen factores de riesgo asociados a la trombosis senovenosa cerebral, en concreto: Factores maternos y obstétricos; factores alrededor del parto y factores en el periodo neonatal. - Dilucidar si la TSVC asociada a trombofilia genética involucra mayor extensión (número de senos) y gravedad en las lesiones asociadas. CONTENIDO DE LA INVESTIGACIÓN Se diseñó un estudio prospectivo, observacional de casos y controles que incluyó a neonatos (0 – 28 días de vida) de 35 o más semanas de gestación y a sus madres. El periodo de estudio se extendió desde el año 2008 al 2017. El ámbito del mismo fueron cinco Hospitales Universitarios con Servicios de Neonatología de nivel IIIB o IIIC: Hospital Universitario La Paz de Madrid, Hospital Universitario de Burgos, Hospital Clinic-Maternitat de Barcelona, Hospital Sant Joan de Dèu de Barcelona y Hospital Universitario de Cruces de Bilbao. Los casos fueron todos aquellos neonatos que presentaron TSVC confirmada mediante RM, con una edad al diagnóstico comprendida entre el nacimiento y los 28 días de vida. Se incluyeron también a sus respectivas madres. Los controles fueron recién nacidos sanos de ≥ 35 semanas de gestación y sus madres recogidos entre aquellos que estaban en la maternidad a las 48 horas de vida a la espera del alta a domicilio. Las variables de análisis se obtuvieron a partir de los datos clínicos y de las historias clínicas durante el ingreso y se recogieron en una base de datos (Excel) diseñada para este estudio. Se incluyeron: 1. variables generales del recién nacido: edad gestacional (semanas), sexo, peso al nacimiento, medidas somatométricas al ingreso, edad de ingreso, criterio de inclusión, edad de inclusión en el estudio (horas) y etnia. 2. Factores trombofílicos: mutación G1691A del factor V; mutación G20210A de la protrombina, mutación C677T del gen MTHFR, antitrombina, proteína C, proteína S, lipoproteina(a) y homocisteína. 3. Factores no trombofílicos: - factores maternos y obstétricos: edad de la madre, primiparidad, preeclampsia y diabetes gestacional. - perinatales: presentación, tipo de parto, evento centinela, meconiorrexis, horas de amniorrexis, pH arterial y venoso, tipo de reanimación, puntuación de Apgar al minuto y 5 minutos de vida. - Neonatales: policitemia, cardiopatía congénita, cirugía de cardiopatía congénita, canalización de vías centrales, trombocitopenia y/o trombocitosis, hipoglucemia, sepsis, meningitis, hipotensión preinfarto, uso de drogas vasoactivas, deshidratación, ECMO (oxigenación mediante membrana extracorpórea), encefalopatía hipóxico isquémica (EHI), trombo en ecocardiografía, ecografía abdominal o cervical. CONCUSIONES 1. La trombosis senovenosa cerebral neonatal es más prevalente en el sexo masculino. 2. Únicamente la mutación G20210A de la protrombina parece asociarse a la trombosis senovenosa cerebral neonatal comparado con una población control, aumentando esta mutación el riesgo de TSVC hasta 10 veces. Ni la mutación heterocigota del Factor V Leiden, ni la C677T del MTHFR en homocigosis, parecen conllevar riesgo de TSVC. Tampoco factores trombofílicos no genéticos de forma aislada, como déficit antitrombina, proteína C, proteína S, hiperlipoproteinemia(a) ni hiperhomocisteinemia. 3. La población de neonatos con trombosis senovenosa cerebral pertenece a una población caracterizada por combinar varios factores de riesgo no sólo trombofílicos, sino también materno - obstétricos, perinatales y neonatales. Comparados estos factores con una población control, sólo los perinatales de un parto complicado con Apgar bajo y necesidad de reanimación, parecen asociarse con la trombosis senovenosa cerebral. 4. Los casos de TSVC con trombofilia genética no difieren de aquellos sin trombofilia en cuanto al número de senos trombosados, la afectación del sistema profundo vs el superficial, ni en la gravedad de las lesiones asociadas.