Influencia del Síndrome de apneas-hipopneas del Sueño (SAHS) y el tratamiento con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) en los niveles de presión arterial sistémica, grado de disfunción endotelial y expresión de la subunidad ß1 del canal maxi-k+

Resumen

INTRODUCCIÓN: El Síndrome de apneas-hipopneas del sueño (SAHS) se caracteriza por la aparición de episodios recurrentes de limitación del flujo aéreo, provocados por alteraciones anatómico-funcionales de la vía aérea superior, que producen un colapso parcial o total de la misma durante el sueño. La importancia del diagnóstico del SAHS radica, por un lado, en el hecho de que se dispone de un tratamiento eficaz para corregir los síntomas, ya que los dispositivos de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) suelen mejorar significativamente la calidad de vida de los pacientes con este síndrome. Por otro lado, el SAHS se ha relacionado con enfermedades cardiovasculares relevantes, siendo la más frecuente y estudiada la hipertensión arterial sistémica (HTA). La patogénesis del daño vascular en el SAHS es aún poco conocida pero parece tratarse de un proceso muy complejo y multifactorial, por este motivo, en los últimos años muchos estudios han analizado la relación entre el SAHS y la HTA, centrándose en una parte concreta del proceso fisiopatológico que une estas dos enfermedades, bien sea en el área de los hallazgos clínicos (cuando el paciente ya ha desarrollado hipertensión reconocible con el MAPA, con un daño vascular ya establecido), o bien mediante una evaluación más precoz del daño vascular de los pacientes con SAHS, analizando la función endotelial mediante diversas técnicas. Por otro lado, también se han realizado múltiples trabajos para analizar la relación SAHS endotelial a un nivel de investigación básica, pero no hay ningún estudio que haya estudiado de manera simultánea la relación SAHS- HTA a estos 3 niveles. Para realizar una valoración global (a nivel clínico, subclínico y de investigación básica) la relación SAHS- HTA, hemos planteado este proyecto con los siguientes OBJETIVOS: (A) Describir las repercusiones de las alteraciones respiratorias y oximétricas del SAHS en el estado vascular de un grupo de pacientes en situación basal, en tres niveles simultáneamente: 1.- Nivel clínico: estudio de los parámetros de la presión arterial (mediante la realización de un registro de MAPA) 2.- Nivel subclínico: estudio del grado de disfunción endotelial (mediante la realización de una flujimetría láser-doppler) 3.- Nivel de investigación básica (mediante la determinación de la subunidad ß 1 del canal maxi-k+). (B) Evaluar las diferencias que puedan existir entre las repercusiones vasculares de estos pacientes con SAHS y un grupo de sujetos sin este diagnóstico (grupo control) (C ) Analizar, en los tres niveles simultáneos descritos, los cambios producidos en el estado del endotelio vascular de los pacientes con SAHS, después de haber corregido las alteraciones fisiopatológicas del mismo aplicando tratamiento con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) durante un periodo de 3 meses. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio prospectivo de intervención en una población formada por sujetos SAHS y sujetos controles de ambos sexos, incluidos desde la Unidad de Trastornos Respiratorios del Sueño (UTRS) y la Unidad Clínico- Experimental de Riesgo Vascular del Hospital Universitario Virgen del Rocío. Hemos realizado: poligrafía respiratoria, monitorización ambulatoria de la presión arterial, flujimetría láser-doppler, determinación de distintos parámetros bioquímicos (perfil glucémico, lipídico, PCR, ADMA, homocisteína, LDL-oxidasa) y la determinación de la subunidad ß1 del canal maxi-k+ de manera basal mediante PCR cuantitativa. A los sujetos con SAHS, tras el inicio de tratamiento con CPAP, le hemos hecho una segunda determinación de la subunidad beta1, flujimetría y MAPA. En el análisis estadístico hemos realizado un análisis de correlaciones entre distintos parámetros. Hemos comparado las determinaciones realizadas entre el grupo de sujetos con SAHS y el grupo control. Además, hemos analizado los cambios en diferentes parámetros tras 3 meses de tratamiento con CPAP en los sujetos del grupo SAHS cumplidores. Por último, hemos realizado un estudio de concordancia entre variables correlacionadas entre sí mediante el test de concordancia de Bland y Altman. RESULTADOS: Hemos estudiado una población compuesta por 82 sujetos de los cuales 61 (74,4%) presentaban síntomas de SAHS y un IAH = 15 (grupo SAHS), mientras que los restantes 21 (25,6%) no tenían síntomas relevantes que sugirieran la presencia de un SAHS y presentaban un IAH < 5 (grupo control). Los resultados más importante encontrados en nuestros estudio se resumen en los siguientes puntos: 1.- En la muestra que hemos estudiado, al analizar las alteraciones respiratorias del sueño y sus consecuencias oximétricas (evaluadas con la poligrafía respiratoria) y el perfil de la presión arterial durante 24 horas (mediante el registro del MAPA), hemos encontrado una correlación entre las alteraciones respiratorias y la frecuencia cardíaca registrada en el MAPA, de forma que peores resultados en los parámetros oximétricos se asocian a una elevación en la frecuencia cardíaca. 2.- En la muestra que hemos estudiado, las alteraciones respiratorias y oximétricas durante el sueño se asocian a daño vascular ya que, al analizar los parámetros de la poligrafía respiratoria y la flujimetría láser-doppler, hemos encontrado que peores perfiles oximétricos se correlacionan con peores valores en los parámetros que miden la función endotelial. 3.- Los pacientes del grupo SAHS que han llevado a cabo de forma correcta el tratamiento con CPAP (= 4 horas/día) han obtenido una mejoría significativa en el metabolismo glucémico. También hemos encontrado también en estos 42 pacientes un descenso significativo en la mayoría de parámetros del MAPA tras 3 meses de tratamiento con CPAP y una mejoría en la función endotelial, reflejado mediante el cambio de diversos parámetros de la flujimetría láser-doppler. 4.- La subunidad ß1 en situación basal no establece ninguna correlación con los parámetros antropométricos, ni en la serie general ni considerando el grupo SAHS (pacientes obesos) y el grupo control (sujetos no obesos) por separado. Por lo tanto, se puede plantear que la obesidad per se no parece ser un factor relevante en los niveles de la subunidad ß1. 5.- Después de 3 meses de tratamiento con CPAP hemos encontrado que el Índice de la subunidad ß1 (cociente �ß1b / ß1a� ) es > 1, lo que indica que los niveles de la subunidad aumentan con la CPAP, aunque no lleguen a alcanzar la significación estadística. Este aumento parece producirse de forma más clara en el subgrupo de pacientes con SAHS que no realizan tratamiento antihipertensivo. 6.- En los cambios que se producen en los niveles de la subunidad ß1 después de 3 meses de tratamiento con CPAP parece producirse un �efecto techo�, de forma que cuanto más altos son estos niveles basalmente, menor es el aumento obtenido tras el tratamiento (expresado mediante los parámetros �ß1b - ß1a� y �ß1b / ß1a�). Por el contrario, si los niveles de la subunidad son más bajos, aumentarán más al realizar tratamiento con CPAP de manera correcta. 7.- Un dato a destacar es que hemos obtenido algunas diferencias en los niveles de la subunidad ß1 al tener en cuenta el factor �tratamiento antihipertensivo: si / no�, encontrado unos niveles significativamente más altos en los sujetos que realizaban tratamiento antihipertensivo en comparación con aquellos otros sin tratamiento. Por este motivo, hemos dividido a nuestra población según realizaran o no tratamiento para la HTA. 8.- En el subgrupo de 31 sujetos que no realizaban tratamiento antihipertensivo hemos encontrado que cuanto más bajos son los niveles de la subunidad ß1, mayores son las cifras de presión arterial. 9.- De este subgrupo de 31 sujetos sin tratamiento antihipertensivo, 23 eran pacientes con SAHS en tratamiento con CPAP, y en estos casos hemos encontrado que los que presentaban una mejor función endotelial a nivel basal han mostrado una mayor capacidad para elevar los niveles de expresión de la subunidad ß1 después de 3 meses de tratamiento con CPAP. 10.- En el subgrupo de 29 sujetos que sí realizaban tratamiento antihipertensivo, hemos encontrado unos resultados en sentido opuesto a los del grupo sin tratamiento antihipertensivo, ya que cuanto más elevados son los niveles de la subunidad, mayores datos de hipertensión presentaban los sujetos en el registro del MAPA. Además, hemos encontrado que niveles más elevados de la subunidad ß1 se asocian a una mayor lentitud de la respuesta endotelial, lo que puede indicar un cierto grado de rigidez arterial. 11.- No hay ningún trabajo publicado hasta la fecha que haya estudiado la subunidad ß1 en pacientes con SAHS que estén realizando tratamiento antihipertensivo, por lo que no hay un marco de referencia bibliográfica para comparar nuestros resultados en este subgrupo, pero se puede plantear que los pacientes que necesitan tratamiento antihipertensivo tengan una alteración del endotelio más acentuada que aquellos hipertensos que no lo necesitan, con un daño vascular más estructural y mantenido durante más tiempo. En este contexto, podría pensarse que la subunidad ß1 haya aumentado de forma endógena, como un mecanismo compensador para tratar de disminuir la presión arterial. En este sentido, el aumento en los niveles de la subunidad ß1 no sería la causa, sino el reflejo y la consecuencia de una afectación vascular mantenida por una hipertensión más relevante. Esta hipótesis sería concordante con el hecho de que los sujetos con tratamiento antihipertensivo presentan niveles basales de expresión de la subunidad ß1 dos veces más elevados que los sujetos sin tratamiento. Además, también sería concordante con el hecho de que después de 3 meses de tratamiento con CPAP haya una tendencia más acentuada a aumentar los niveles de la subunidad ß1 en el grupo de pacientes que no hacen tratamiento antihipertensivo. Esto último, a su vez, sugiere que los sujetos con tratamiento para la HTA han aumentado ya sus niveles de la subunidad ß1 de manera basal como mecanismo compensador, por lo que después de la CPAP su capacidad de elevarla más aún está limitada por el �efecto techo� que hemos encontrado.