Influencia de las características clínicas, antropométricas y bioquímicas en las consecuencias cardiovasculares del síndrome de apneas-hipopneas del sueño

Resumen

INTRODUCCIÓN El síndrome de apneas-hipopneas del sueño (SAHS) es un cuadro de somnolencia excesiva, trastornos cognitivo-conductuales, respiratorios, cardiacos, metabólicos o inflamatorios que se producen como consecuencia de la obstrucción reversible y recurrente de la vía aérea superior (VAS) durante el sueño, lo que se traduce en la aparición de episodios repetidos de limitación total (apnea) o parcial (hipopnea) al flujo aéreo. Estos episodios se miden con el índice de alteración respiratoria (IAR). El IAR se define como el número de apneas, hipopneas y esfuerzos respiratorios asociados a microdespertares (ERAM) por hora de sueño, y un IAR > 5 asociado a síntomas relacionados con la enfermedad y no explicados por otras causas, confirma el diagnóstico. Su expresión clínica es muy variable, ya que puede presentarse de forma paucisintomática o bien con un cortejo sintomático característico (ronquidos, apneas observadas durante el sueño, despertares asfícticos, sueño no reparador y somnolencia diurna excesiva (SDE)) que puede disminuir la calidad de vida de los pacientes. HIPÓTESIS y OBJETIVO: El SAHS es un trastorno con una expresión clínica muy variable, resultado de la interacción entre múltiples factores anatómicos, funcionales, neuronales, genéticos y ambientales, que influyen de forma distinta en cada paciente. Dentro de estos factores, algunos están relacionados con diferencias en las manifestaciones clínicas del síndrome y sus distintas consecuencias cardiovasculares y metabólicas. Entre estos factores que pueden influir en la expresión del SAHS destacan algunos muy concretos, como la edad, la obesidad y la disposición del depósito de la grasa corporal. Además, la asociación entre el estrés oxidativo inducido por el SAHS y los niveles de GGT permite plantear la hipótesis de que valores aumentados de esta enzima podrían identificar a aquellos pacientes con SAHS en los que existe un estrés oxidativo persistente y, por lo tanto, un riesgo cardiovascular aumentado. En este sentido, el OBJETIVO de este proyecto es el siguiente: Estudiar una población muy amplia de pacientes de ambos sexos derivados a la Unidad de Trastornos Respiratorios del Sueño por sospecha de SAHS, para analizar si hay características propias y diferenciales en los siguientes aspectos: 1) presentación clínica 2) factores de riesgo cardiovascular y metabólico 3) datos antropométricos 4) resultados de los estudios de sueño dividiendo la población en diferentes grupos de pacientes, establecidos en función de cuatro variables: 1) Grupos etarios: Jóvenes (≤ 35 años) Edad media (36 – 65 años) Ancianos (> 65 años) 2) Presencia o no de obesidad catalogada según el IMC: Normopeso (< 24,9 kg/m2) Sobrepeso (25-29,9kg/m2) Obesidad (30-39,9kg/m2) Obesidad mórbida (≥40kg/m2) 3) Patrón del depósito graso (central o periférico): Según la circunferencia de la cintura: - En hombres: valores menores o mayores de 94,5 cms - En mujeres: valores menores o mayores de 89,5 cms 4) Marcadores bioquímicos de estrés oxidativo: - niveles en sangre periférica de GGT <40 UI/l - niveles en sangre periférica de GGT ≥ 40 UI/l MATERIAL Y MÉTODOS: Hemos llevado a cabo un estudio observacional transversal retrospectivo en una población de 2.248 pacientes de ambos sexos derivados a la Unidad de Trastornos Respiratorios del Sueño del Hospital Virgen del Rocío por sospecha de SAHS, procedentes tanto de Atención Primaria como de Atención Especializada pertenecientes al área hospitalaria de nuestro hospital. Todos los pacientes fueron evaluados mediante un cuestionario clínico y una exploración física protocolizados realizados por un médico de la Unidad y a todos se les realizó determinación bioquímica sanguínea y un estudio de sueño nocturno mediante polisomnografía convencional o poligrafía respiratoria. Para el estudio estadístico hemos empleado un procesador estadístico SSPS versión 15.0 para Windows XP (SSPS, Inc, Chicago, IL, USA). Para el objetivo del estudio, hemos dividido la población de 2.248 pacientes en diferentes subgrupos, establecidos en función de cuatro variables: Grupos etarios - Jóvenes (≤ 35 años) - Edad media (36- 65años) - Ancianos (> 65 años) Obesidad Catalogada por el IMC - Normopeso (<24,9 kg/m2) - Sobrepeso (25-29,9kg/m2) - Obesidad (30-39,9kg/m2) - Obesidad mórbida (≥ 40kg/m2) Patrón del depósito graso Según la circunferencia de la cintura - En hombres: valores menores o mayores de 94,6 cms - En mujeres: valores menores o mayores de 89,6 cms Marcadores bioquímicos - Niveles en sangre periférica de GGT <40 UI/l - Niveles en sangre periférica de GGT ≥ 40 UI/l RESULTADOS Y DISCUSIÓN: ANÁLISIS DE LA POBLACIÓN POR GRUPOS DE EDAD En nuestra población, hemos obtenido un predominio muy superior (77,6%) de los hombres en los tres grupos de edad, proporción similar a las descritas en otros estudios poblacionales en los que se establece un ratio de 2 -3 / 1 entre hombres y mujeres derivados a las Unidades de Sueño por sospecha de SAHS. En nuestra serie, el porcentaje de mujeres se va haciendo más elevado a medida que lo hace la edad del grupo, aunque no llega a igualarse con el porcentaje de los hombres. Este mayor número de mujeres en el grupo de edad más avanzada tiene que ver con el estado postmenopáusico, factor determinante en el aumento de la prevalencia del SAHS en las mujeres. Comparando los tres grupos de edad no hemos encontrado diferencias en el IMC (parámetro habitualmente usado de forma única para valorar el estado ponderal de los pacientes), a diferencia de lo que sucede con la circunferencia de la cintura y el índice cintura/cadera, que sí han ido aumentando de forma significativa a medida que lo ha hecho la edad. Es decir, el grado de obesidad considerado de forma general mediante el IMC no es diferente según la edad, pero sí cambia el patrón de localización de la grasa corporal, que se hace más centralizado a medida que aumenta la edad. En esto influye que hay más mujeres en el grupo de los ancianos, y en ellas la distribución de la grasa corporal por lo general adopta un patrón más periférico. En relación con los síntomas que motivaron la consulta en la Unidad de Sueño, no encontramos diferencias significativas en los tres grupos de edad, siendo lo más frecuente que los pacientes consulten por la coexistencia de más de un síntoma sugestivo de SAHS. Hay que tener en cuenta que en nuestra serie también hemos incluido mujeres, y aun así no hemos encontrado diferencias en cuanto al motivo de consulta en la Unidad de Sueño, a pesar de que el SAHS en las mujeres puede presentar una expresión clínica diferente de los hombres. Tampoco hemos encontrado diferencias entre los diferentes grupos de edad respecto a la sintomatología nocturna o diurna más relevante recogida en el cuestionario. Respecto a los resultados obtenidos en la determinación bioquímica en los tres grupos de edad, hemos encontrado que los pacientes de edad media son los que tienen un peor perfil lipídico, y que los niveles de glucemia aumentan a medida que lo hace la edad, siendo los pacientes de edad más avanzada los que tienen un peor perfil glucémico. En cuanto a cómo se correlaciona el IMC con los parámetros bioquímicos, hemos encontrado resultados diferentes en los tres grupos de edad. En el grupo de los jóvenes sólo hay una correlación significativa y de signo inverso entre el IMC y el HDL-colesterol, mientras que en el grupo de mediana edad el IMC se correlaciona de forma directa con más parámetros bioquímicos (el incremento del IMC se asocia en este grupo a un perfil metabólico globalmente más desfavorable). Por el contrario, en el grupo de los ancianos, no hemos encontrado que el IMC se correlacione con los parámetros bioquímicos, lo cual puede ir en consonancia con que el IMC parece tener un valor predictivo más limitado en los ancianos que en los pacientes con SAHS más jóvenes. Al analizar las correlaciones del Índice cintura/cadera con el resto de los parámetros en los tres grupos, hemos encontrado muchas más correlaciones con las variables bioquímicas que las obtenidas con el IMC. En el grupo de los pacientes más jóvenes, el ICC se correlaciona significativamente con el colesterol total, con el LDL-colesterol, con los triglicéridos y con la GGT, y de forma inversa con el HDL-colesterol. En el grupo de los ancianos también hay importantes diferencias, ya que mientras no encontramos correlaciones entre el IMC y los parámetros bioquímicos, el ICC se correlaciona con la glucemia, el colesterol total, los triglicéridos y, en sentido inverso, con el HDL-colesterol. Es decir, parece que el ICC es un parámetro más fiable y más útil para valorar las consecuencias metabólicas del SAHS que el IMC, y que la medida de la obesidad central (mediante un parámetros sencillo de obtener en la práctica, como es el ICC) aporta mucha más información que la medida de la obesidad general valorada mediante el IMC. ANÁLISIS DE LA POBLACIÓN SEGÚN EL ÍNDICE DE MASA CORPORAL En nuestra población, hemos encontrado una proporción muy inferior de pacientes en los grupos ponderales más extremos (normopeso y obesidad mórbida), lo que concuerda con la prevalencia de obesidad mórbida descrita en nuestro medio (1-2% de la población), si bien estas cifras se esperan que aumenten en los próximos años. El porcentaje de mujeres en nuestra población es más elevado en el grupo de pacientes con obesidad mórbida y, en general, las mujeres de este estudio son mayores de 65 años y predominantemente obesas mórbidas, habiéndose descrito en la literatura un perfil similar al nuestro. La edad va aumentando cuando se comparan los grupos con normopeso, sobrepeso y obesidad, pero no aumenta en el grupo de obesos mórbidos, lo que podría sugerir que para una misma franja de edad unos pacientes se hacen obesos y otros llegan a un nivel más extremo de obesidad (es decir, un obeso mórbido no es necesariamente un obeso con un tiempo de evolución de la obesidad más prolongado). Con el aumento del IMC se produce un incremento significativo de la circunferencia del cuello y de la cintura, pero no ocurre lo mismo con el ICC, ya que este índice aumenta desde el grupo con normopeso hasta el grupo de pacientes obesos (con un patrón más central del depósito graso a medida que la obesidad se acentúa), pero disminuye de forma significativa al comparar los obesos con los obesos mórbidos. Así, a niveles muy elevados de IMC, la distribución de la grasa deja de estar tan centralizada para tener una distribución más generalizada, con afectación también periférica (lo que también puede relacionarse en parte con el mayor porcentaje de mujeres incluidas en este grupo de obesidad mórbida) Al analizar los parámetros antropométricos exclusivamente en el grupo de 504 mujeres, hemos encontrado que el ICC va aumentado a medida que lo hace el IMC en los grupos con normopeso, sobrepeso y obesidad, para estabilizarse en el grupo de mujeres obesas mórbidas. Esto sugiere también que a partir de ciertos niveles de masa corporal (≥ 40 kg/m2), la grasa corporal empieza a distribuirse de una forma más generalizada, tanto central como periférica. Cuando analizamos los parámetros antropométricos exclusivamente en el grupo de 1.744 hombres que presentan síntomas sugestivos de SAHS, los grupos con normopeso y sobrepeso tienen un ICC <1 (fenotipo del depósito graso “protector ”), y sólo a partir del grupo de obesidad el ICC se hace ≥ 1. Es decir, que los hombres, incluso manteniendo valores de ICC bajos, pueden ya empezar a tener síntomas de SAHS, lo que es concordante con la mayor predisposición del sexo masculino a los trastornos respiratorios del sueño. Respecto al motivo de consulta, no hemos encontrado diferencias en los grupos establecidos según el IMC, de forma similar a lo descrito en los grupos establecidos por la edad, por lo que no parece útil hacer cuestionarios específicamente dirigidos a cada subgrupo etario o ponderal ya que no ayudaría a distinguir o a hacer una aproximación de presunción diagnóstica. En lo que respecta a las correlaciones entre el IMC y otros parámetros, en los dos grupos extremos (pacientes con normopeso y obesos mórbidos) el IMC sólo se correlaciona con los demás parámetros antropométricos, pero no con los parámetros bioquímicos o con los de los estudios de sueño. Por el contrario, en los grupos de pacientes con sobrepeso y con obesidad sí hemos encontrado varias correlaciones significativas entre el IMC y otros parámetros, como los del estudio de sueño (IAH, ID y CT 90) y los parámetros bioquímicos (mayores niveles de glucemia, de colesterol total, de LDL-colesterol y de triglicéridos). Si analizamos las correlaciones del ICC, los resultados son mucho más relevantes que los obtenidos con el IMC. En el grupo de pacientes con normopeso, el ICC se correlaciona con muchas más variables, como todos los parámetros de sueño (empeorando sus valores al aumentar el ICC) y los parámetros bioquímicos (triglicéridos, LDL-colesterol y GGT, todos los cuales aumentan con el ICC). Se puede concluir que el ICC debería incluirse en la historia clínica de todos los pacientes con SAHS, sobre todo cuando su peso está dentro de valores normales, ya que este parámetro antropométrico, tan fácil de obtener en la práctica clínica diaria, parece ser un marcador mucho más sensible que el IMC a la hora de identificar a los pacientes en situación de más riesgo de desarrollar trastornos respiratorios del sueño y alteraciones en el perfil metabólico. ANÁLISIS DE LA POBLACIÓN SEGÚN LA CIRCUNFERENCIA DE LA CINTURA Para la definición del patrón del depósito graso (central o periférico) en base a la circunferencia de la cintura en las mujeres se utiliza un valor de corte de 89,6 cms, y este punto de corte está dentro del rango de los valores que hemos encontrado exclusivamente en el grupo de mujeres con normopeso, no así en las mujeres con sobrepeso u obesidad. Es decir, que al empezar a ganar peso, las mujeres que desarrollan síntomas relacionados al SAHS (que son las que se han derivado por sospecha de SAHS y hemos incluido en este estudio) ya van adoptando un depósito graso con una distribución más centralizada de la grasa corporal, con valores más altos de la circunferencia de la cintura. Se podría interpretar que las mujeres que empiezan a desarrollar síntomas de SAHS están seleccionadas ya desde fases muy iniciales y tienen una localización más centralizada de la grasa, aunque su cantidad global, según el IMC, sea normal y estén dentro del rango de normopeso. Respecto a los resultados obtenidos en la determinación bioquímica en los 2 grupos de mujeres, las pacientes con mayor cintura tienen un peor perfil metabólico global, incluyendo parámetros glucémicos, lipídicos y del perfil hepático. En el mismo sentido, también respecto a las enfermedades de base o previas más relevantes destaca la mayor prevalencia de HTA y diabetes entre las mujeres con mayores cinturas, como corresponde al papel deletéreo del depósito graso abdominal. Igualmente, en los estudios de sueño hemos encontrado unas claras diferencias entre ambos grupos, con peores resultados respiratorios y oximétricos en las mujeres con mayores valores de la circunferencia de cintura. Respecto a las correlaciones que se establecen con la circunferencia de la cintura, tanto en el grupo de mujeres con la cintura < 89,6 cm, como en el grupo con cinturas mayores, al incrementarse la circunferencia de la cintura hay un empeoramiento de los parámetros del estudio de sueño (IAH, ID y CT 90) y de los parámetros bioquímicos. Es decir, que el depósito graso a nivel abdominal, medido con la circunferencia de la cintura, parece que está relacionado con el desarrollo del SAHS y con una afectación sistémica metabólica. En las mujeres, de forma similar a lo que ocurre con el ICC, la cintura refleja de forma más precoz y sensible que el IMC las consecuencias metabólicas y la predisposición a desarrollar un trastorno respiratorio del sueño, y el aumento de los valores de la cintura puede suponer ya un perjuicio para la salud cardiovascular, incluso desde fases tempranas. De los 2.248 pacientes que componían la población general, 1.744 eran hombres, en los que hemos considerado dos grupos atendiendo a la circunferencia de la cintura, según fuera menor o mayor de 94,6 cm. Al igual que lo descrito en el análisis de las mujeres, los hombres con circunferencias de la cintura por encima del valor de corte eran mayores, más obesos, con un patrón más central (con circunferencias del cuello e ICC más elevados) que los hombres con menor perímetro de cintura. Respecto a las enfermedades de base o previas más relevantes, destaca la mayor prevalencia de HTA y diabetes entre los hombres con cinturas más aumentadas. También hemos encontrado una prevalencia más elevada de HTA, cardiopatía isquémica y diabetes en el grupo de hombres con mayor circunferencia de cintura y, a diferencia de lo que sucede con las mujeres, también es mayor la prevalencia de cardiopatía isquémica en el grupo con la cintura más aumentada. Respecto a los resultados obtenidos en la determinación bioquímica en los 2 grupos de pacientes, los hombres con mayor cintura tienen un peor perfil metabólico global (parámetros glucémicos, del perfil lipídico y hepático) y en los estudios de sueño hemos encontrado unas claras diferencias entre ambos grupos, con peores resultados respiratorios y oximétricos en los hombres con valores de la circunferencia de cintura ≥ 94,6 cm. Respecto a las correlaciones encontradas entre la cintura y parámetros poligráficos y bioquímicos en ambos grupos de hombres, hemos encontrado que en los hombres, los parámetros bioquímicos y de sueño solo empeoraban al incrementarse la cintura en el grupo de hombres con cintura ≥ 94,6 cm, no ocurriendo lo mismo con los hombres cuya cintura era < 94,6 cm. Es decir, parece que en los hombres, el hecho de tener valores de cintura ligeramente elevados, pero por debajo de determinado nivel de corte considerado como de riesgo, no tiene tanta repercusión fisiopatológica como en las mujeres, y es a partir de valores más aumentados de cintura, ya sí se ven en los hombres las consecuencias metabólicas y las alteraciones en el patrón respiratorio del sueño. ANÁLISIS DE LA POBLACIÓN SEGÚN LOS NIVELES DE GGT Comparando los pacientes con niveles más altos de GGT con aquellos con GGT < 40 UI/l, hemos encontrado que los primeros son más jóvenes, más obesos, con un patrón de distribución de la grasa corporal más central, consumen más gramos de alcohol por día y presentan un perfil bioquímico más desfavorable. También hemos encontrado diferencias entre ambos grupos en los antecedentes de enfermedades previas, como la HTA o la diabetes, lo que va en el mismo sentido de la relación entre elevación de los niveles de GGT y la mayor morbilidad, por lo que se le reconoce actualmente a la GGT un papel como marcador bioquímico de riesgo cardiovascular. Hay evidencia de que los niveles plasmáticos de GGT pueden ser indicadores del desarrollo de enfermedades cardiovasculares en las que el estrés oxidativo interviene como mecanismo fisiopatológico. Hemos encontrado que los pacientes con niveles de GGT ≥ 40 UI/l han mostrado un mayor número de eventos respiratorios y alteraciones oximétricas más intensas durante el sueño expresando que la gravedad del SAHS corre paralela a los niveles de GGT. En el test de regresión logística binaria que hemos realizado, las únicas variables que han resultado predictoras de la existencia de niveles de GGT≥ 40UI/l han sido, sobre todo y de forma muy destacada, el ICC (con una OR tan elevada como 21,5), además de los niveles de la glucemia, del colesterol total, de los triglicéridos y los gramos de alcohol consumido por día (todos ellos con OR más modestas que la del ICC). Los niveles de GGT se correlacionan de forma significativa con la gravedad del SAHS, pero esta correlación parece ser debida a la coexistencia de otros factores confundentes asociados, sobre todo la obesidad central, más que a los propios eventos respiratorios del síndrome.