Estudio retrospectivo para la evaluación de la eficacia del aciclovir oral en la prevención de recurrencias en pacientes con queratitis herpética recidivante

Resumen

I. INTRODUCCION Y JUSTIFICACION EL ESTUDIO La queratitis herpética es la patología infecciosa que con más frecuencia causa ceguera corneal en los países desarrollados. Los episodios repetidos de inflamación ocular producen en muchos casos opacificación corneal con el consiguiente déficit visual. Las manifestaciones clínicas primarias o recurrentes del herpes oftálmico pueden observarse en cualquier edad, aunque generalmente la primoinfección por virus herpes simple tipo 1 suele aparecer en el niño como una queratoconjuntivitis y posteriores recurrencias se manifestarán en el adulto como queratitis herpética con lesiones ulcerosas corneales y reacciones estromales profundas que pueden llevar en un alto porcentaje a la pérdida de visión. La infección por VHS tipo 1 afecta al 1 por 1.000 habitantes y año. La expresión clínica más frecuente es la úlcera dendrítica fácilmente observable con la tinción de fluoresceína o rosa bengala y que es patognomónica de la infección por el virus herpético. Se ha demostrado que las recurrencias aparecen en un 26% dentro de los dos años siguientes al primer episodio y en un 43% tras el segundo ataque. La gravedad del herpes ocular está ligada esencialmente al carácter recurrente de la infección, suponiendo a medio y largo plazo una grave incapacitación funcional para el paciente. Algunas particularidades epidemiológicas como el sexo, úlceras previas, tratamientos antivirales o corticoides, úlcera geográfica, queratitis estromal o vascularización iniciales están relacionadas con el pronóstico posterior (tiempo de curación prolongado, recidiva epitelial, cicatrices estromales, disminución de la AV). El aciclovir es el antivírico más frecuentemente utilizado en nuestro medio. Es un análogo estructural de desoxiguanosina que tiene actividad antiviral frente al VHS 1, VHS 2, Varicela-Zoster, Epstein-Barr, y en menor grado frente al Citomegalovirus. Es capaz de inhibir la replicación viral actuando en tres puntos de la ruta de síntesis del ADN. El aciclovir por vía oral alcanza dosis terapéuticas en el epitelio corneal y en el humor acuoso. Parece claro que tanto por vía tópica como vía oral, es capaz de inhibir la replicación viral en el epitelio en un paciente con una queratitis estromal, incluso si están en tratamiento con corticoides. Asimismo, el uso de aciclovir por vía oral de 800-1000 mg al día ha demostrado ser eficaz en la prevención recurrencias de herpes simple, aunque se observa que la tasa de recurrencia recupera los valores anteriores al inicio de la profilaxis una vez suspendida ésta. Esta forma de tratamiento es muy bien tolerada y no induce resistencias clínicamente significativas. El uso del aciclovir oral en la prevención de las recurrencias herpéticas en pacientes con queratitis herpética se basa en las características de la inervación corneal y de la liberación del virus en los tejidos oculares. El mecanismo de la recurrencia es la transmisión del virus desde el trigémino, por la primera rama del quinto par craneal, hasta la córnea y cuerpo ciliar. Una vía alternativa para la llegada del virus al tejido puede ser la película lagrimal. Se ha encontrado el virus en 0.029% de pacientes asintomáticos con historia de herpes simple labial. La causa más frecuente de fracaso de estos tratamientos se manifiesta por la recidiva de queratitis herpética, que tienen lugar en su mayor parte durante el primer año tras el primer episodio. La tasa de recurrencias varía según el tiempo de seguimiento y los criterios adoptados para su diagnóstico, con valores entre un 6 y un 41 % en diferentes estudios, y del 25% en nuestro medio. El aciclovir es más específico que otros antivíricos, actuando sobre las células infectadas por el virus, por lo cual su toxicidad es menor. Sin embargo, no está exento de efectos indeseables; éstos tienen lugar a nivel sistémico, con un uso prolongado de dosis bajas, siendo los más frecuentes la náusea, vomito diarrea, dolor de estómago, rash y cefalea. Excepcionalmente se producen trombocitopenia, neurotoxicidad reversible e insuficiencia renal. A nivel local provocan retrasos y defectos en la epitelización, especialmente al ser usado en asociación con corticoides tópicos. En la casuística del Hospital Macarena se presenta una recidiva en el 70,76% con una media de tres ataques por paciente y año, siendo la más frecuente la conjuntivitis herpética (88,6%) la cual tarda en curar una media de 11 días usando antivíricos tópicos. En casos más graves como queratitis geográfica llegan a curar en un periodo de dos meses. II. PLANTEAMIENTO HIPOTESIS El uso de aciclovir oral es eficaz en la prevención de recidivas de queratitis herpéticas por virus del herpes simple y no representa un riesgo significativo en su uso prolongado. OBJETIVOS Objetivo principal 1. Evaluar la eficacia del aciclovir por vía oral en la prevención de recidivas de queratitis herpéticas por virus del herpes simple. Objetivos secundarios 1. El tratamiento con aciclovir oral a dosis de 800 mg/d disminuye significativamente el riesgo de recidivas por VHS replicante en pacientes afectos de queratitis herpética recidivante. 2. El uso prolongado de aciclovir oral a dosis de 800 mg/d no supone un riesgo significativo de presentar efectos secundarios importantes para el paciente. III. MATERIAL Y METODOS Diseño: Estudio retrospectivo. Permisos: El Comité de Ética de la Investigación de Centro (CEIC) del H.U. Virgen Macarena ha emitido un dictamen FAVORABLE, ya que se cumplen los requisitos necesarios de idoneidad del protocolo en relación con los objetivos del estudio: ?Están justificados los riesgos y molestias previsibles para el sujeto. ?Es adecuado el procedimiento para obtener el Consentimiento Informado.?La capacidad del investigador y los medios disponibles son adecuados para llevar a cabo el estudio. ?El alcance de las compensaciones económicas previstas no interfiere con el respeto de los postulados éticos. ?Se cumplen los preceptos éticos formulados en la Orden SAS 3470/2009 y la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica mundial sobre principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos y en sus posteriores revisiones, así como aquellos exigidos por la normativa aplicable en función de las características del estudio. Sujetos del Estudio: pacientes que pertenecen al área asistencial del Hospital, con historia conocida de haber presentado queratitis herpética por virus herpes simple (VHS) que han sido diagnosticados, tratados y seguidos en el Servicio de Oftalmología del Hospital Virgen Macarena de Sevilla y que hubieran estado un mínimo de un mes en tratamiento con aciclovir oral 800 mg. /día, o dosis equivalente. Los antecedentes clínicos e historiales se localizan en los archivos del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla. En la bibliografía se reflejan estudios similares realizados retrospectivamente sobre poblaciones estudiadas y valoradas previamente. El diagnostico de queratoconjuntivitis herpética recidivante por VHS se considera por la historia clínica previa (úlceras dendríticas o geográficas, recurrencias, ulceración o queratitis disciforme de evolución típica). A los pacientes se les informa de las características del estudio y firmarán el consentimiento para ser incluidos en el protocolo siguiendo las normas de B.P.C. Ámbito del Estudio: Área asistencial del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla y sus Centros periféricos de Especialidades. Reclutamiento de pacientes: Aproximadamente unas 200 historias clínicas cumplen los criterios de inclusión referidos, que pertenecen al Área asistencial del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla y sus Centros periféricos de Especialidades. Variables: La variable principal a evaluar es la aparición de recurrencias herpéticas. Para ello se valora la aparición de lesiones por herpes replicante a nivel de párpados, córnea y/o conjuntiva. También se valora la aparición de lesiones por herpes recidivante a nivel facial, fundamentalmente piel de cara y mucosa labial. Recogida y tratamiento de datos: Los pacientes se citan en consulta externa del Hospital Virgen Macarena de Sevilla, donde se les efectúa una historia clínica y exploración oftalmológica protocolizadas a todos ellos, incluyendo realización de analíticas, para determinar la presencia de alteraciones y valorar su posible relación con el tratamiento, previo consentimiento informado. A cada paciente se le facilita una copia de Información y Consentimiento Informado. Los datos son recogidos en formularios según modelo, para su posterior estudio.