Casuística en un centro de salud mental comunitariogravedad y utilización de servicios

Resumen

RESUMEN Introducción. No hemos encontrado en la literatura psiquiátrica examinada, estudios de casuistica psiquiátrica ambulatoria en los que se haya evaluado la complejidad y gravedad de la misma con índices de carga asistencial. Tampoco hemos encontrado estudios de clasificación de dicha casuistica ambulatoria en base a variables predictoras de utilización de servicios. La mayor parte de literatura examinada esta referida a estudios de altas hospitalarias, aplicando las clasificaciones basadas en los GRDs. La Gravedad en la Clínica Psiquiátrica es un concepto poco estudiado y asimismo una realidad clínica difícil de definir, delimitar, describir y calibrar. Hasta el presente la manera más habitual de definirla, lo ha sido en base tanto a la intensidad y cualidad de los síntomas, como de su repercusión psicosocial (discapacidad). La gravedad de los trastornos mentales ha sido estudiada sobre todo en relación a los trastornos de peor pronóstico como por ejemplo la esquizofrenia, y en estudios de seguimiento desde unidades hospitalarias, pero no tanto en estudios de ámbito ambulatorio y en una perspectiva general y comparativa de todo el abanico de la patología psiquiátrica ambulatoria. El Case Mix o Perfil de Casos, es un constructo de creciente uso en el campo de la gestión sanitaria y es una nueva forma de clasificar los pacientes en el ámbito médico general, según su gravedad, pautas clínicas de manejo y tratamiento o consumo de servicios. Hemos abordado en el presente trabajo, y desde la perspectiva del Case-Mix, un sistema clasificatorio de pacientes psiquiátricos ambulatorios, en base a escalas de gravedad psiquiátrica y de disfunción psicosocial. Objetivos Estudiar la Fiabilidad, Validez y Consistencia Interna de la Escala de Gravedad modificada para pacientes ambulatorios (GEP-P). Determinar grupos y perfiles de casos en función de sintomatología, diagnósticos, disfunción psicosocial y gravedad de enfermedad psiquiátrica. Establecer un sistema clasificatorio de pacientes psiquiátricos ambulatorios en función de su gravedad clínica y de utilización de servicios, e identificar variables clínicas predictoras de gran utilización de servicios (ingresos, frecuentación de visitas). Métodos Sujetos: se han estudiado todos los pacientes que acudieron a primera visita consecutiva de una consulta psiquiátrica de un Centro de Salud Mental de Adultos. La muestra reclutada fue de 432 pacientes. Diseño : estudio observacional, transversal en una primera fase a fin de poder establecer una clasificacion, y longitudinal prospectivo en una segunda fase, de una muestra de pacientes que acuden a primera visita en un Centro de Salud Mental Comunitario de Adultos de un Distrito de de la Ciudad de Barcelona. Se efectuó una primera medida de las variables predictoras en el curso de las primeras visitas y se midió la variable dependiente de utilización de servicios mediante un indice acumulativo (indice de Lavik) a los dos años del seguimiento. Resultados y Conclusiones. La versión ambulatoria de la escala de gravedad que hemos desarrollado, ha resultado tener una consistencia interna, fiabilidad y validez concurrente aceptables. Dicha escala predice adecuadamente la utilización de servicios, tanto en número de visitas (p<0,001) como en dias de ingresos (p<0,001). En la descripción de la casuística encontramos, un predominio de edades entre los 45 y los 75 años, un 33 % de varones y un 67 % de mujeres. Desde el punto de vista de la descripción diagnóstica, casi un 1/3 de la muestra estudiada presentan tratornos de ansiedad, algo mas de un 1/4 trastornos afectivos (depresión mayor y distimia), algo menos de ¿ trastornos de adaptación y solamente 1/8 son trastornos psicóticos. En cuanto a la utilización de servicios, 270 pacientes (62 %) solo efectuaron entre 1-5 visitas/ año. El 90 % de la muestra no tuvo ningun ingreso. Desde una descripción psicométrica, el 13 % de la muestra se situa en el espectro esquizoafectivo grave, un 60 % presentan ansiedad significativa y un 43 % sintomatología depresiva significativa. Las mujeres tienen mejor funcionamiento social y laboral que los hombres (p<0,01) son algo mas ansioso-depresivas y presentan menor gravedad (p<0,05). Los hombres mayor sintomatología psicótica y mayor gravedad (p<0,05), con mas trastornos psicóticos y de personalidad (p<0,001). Las mujeres mas trastornos afectivos y mucho mas distimias. A menor edad, mas psicopatología. Los pacientes mas jovenes (44-50 años) tienen mas diagnósticos de trastornos psicóticos, de personalidad y abuso de substancias (p<0,001). Los pacientes mas mayores (65-71 años), tienen mas diagnósticos de trastornos afectivos, y orgánicos. Los pacientes de una edad intermedia (53-61) tienen mas diagnósticos de distimias, trastornos de ansiedad y adaptativos (p<0,001). Los pacientes con trastornos psicóticos y trastornos depresivos se visitan mas que los de distimia y trastornos de ansiedad (p<0,001). Los trastornos psicóticos presentan significativamente más dias de ingreso (promedio de 18,7/año) que los trastornos de personalidad (promedio de 5,1/año) y que la depresión mayor (promedio de 2,8/año). Las distimias y los trastornos de ansiedad, muchos menos dias de ingreso. Hay significativamente un mayor uso de la red asistencial en menores de 65 años (p<0,01), que tienen mayor psicopatología, gravedad y peores habilidades de la vida cotidiana (p<0,01). Existe una fuerte asociación entre psicopatología, gravedad e Indice de Requerimiento Asistencial (p<0,001). Un mal funcionamiento en Habilidades de la Vida Cotidiana predice alta utilización de la red asistencial (p<0,001). Podemos clasificar los pacientes psiquiátricos ambulatorios en cinco grupos: Grupo 1: grupo Ansioso-Depresivo en el que destaca la presencia de sintomatología ansiosa-depresiva moderada, escasa disfunción psicosocial, leves problemas labora-les, sin conductas de riesgo ni problemas de tipo médico. Escasas complicaciones en su tratamiento. Gravedad moderada-baja y carga asistencial media-baja sin ingresos. Grupo 2: grupo en el que destaca la Discapacidad tanto laboral como socialmente, con serios problemas de autocuidado, desempleo crónico, síntomas positivos graves y presencia de síntomas negativos. Conductas de riesgo y complicaciones serias en su tratamiento, oposición al mismo y dificil vínculo con el profesional, gravedad alta y carga asistencial muy alta. Grupo 3: Depresivo/Psicótico, caracterizado por sintomatología moderada y riesgo suicida, leves problemas laborales y familiares, patologías médicas, escasas complicaciones en su tratamiento, gravedad moderada y carga asistencial media. Grupo 4: Inestable-Conflictivo con síntomas graves, problemas de autocuidado importantes, desempleo temporal, conflictos familiares, conductas de riesgo y complicaciones serias en su tratamiento como oposición al tratamiento y mal vínculo con el profesional, gravedad alta y carga asistencial alta. Grupo 5: Adaptativo con síntomas leves, sin disfunción psicosocial ni conductas de riesgo, problemas médicos, escasas complicaciones en su tratamiento, gravedad baja y carga asistencial baja. En conclusión, los pacientes psiquiatricos ambulatorios se pueden clasificar en función de otras variables distintas al diagnóstico, de tipo psicosocial y teniendo en cuenta al mismo tiempo la carga asistencial.