Recuperación de la ambulación comunitaria en pacientes con accidente cerebrovascular en fisioterapiacapacidades funcionales pronósticas y su mínimo cambio clínicamente relevante

Resumen

Una de las actividades frecuentemente limitadas por el ictus o Accidente cerebrovascular (ACV) es la capacidad para realizar la ambulación comunitaria que es la capacidad de caminar fuera del hogar en cualquier entorno público o privado de forma independiente. Más de la mitad de los pacientes con ictus no logran una ambulación comunitaria satisfactoria al finalizar su Fisioterapia. Para medir la ambulación comunitaria han existido dos enfoques, uno basado en el nivel logrado en la participación en las actividades sociales relevantes y medido mediante cuestionarios auto-informados, y otro basado en medir elementos asociados a la ambulación comunitaria como la velocidad de marcha, la fuerza o la resistencia. La velocidad, que ha sido la más estudiada, se ha utilizado para clasificar la ambulación comunitaria en ambulación doméstica (velocidad menor de 0,4 m/s), limitada (entre 0,4 y 0,8m/s), y completa (más de 0,8m/s). Diferentes estudios transversales se han realizado para identificar factores asociados al logro de la ambulación comunitaria completa, pero escasean estudios longitudinales para identificar factores pronósticos. Por ello los objetivos de esta tesis son, en primer lugar, estimar la frecuencia en que pacientes con ictus en tratamiento ambulatorio de Fisioterapia recuperan algún nivel de ambulación comunitaria y/o la ambulación comunitaria completa antes del alta y también el tiempo en que lo hacen. En segundo lugar, identificar si alguno de los factores asociados a la ambulación comunitaria también son factores pronósticos de la probabilidad de lograr la ambulación comunitaria completa o la mejora del nivel basal de ambulación. En tercer lugar, determinar si las pruebas que resulten pronósticas tienen sensibilidad al cambio y cuál es su cambio mínimo clínicamente significativo. Para cumplir los objetivos se analizaron 111 pacientes que fueron clasificados en tres grupos según su velocidad de marcha: 44 no ambulantes, 33 ambulantes domésticos y 32 ambulantes limitados. Desde el inicio de la fisioterapia hasta el alta se evaluaron mensualmente: la velocidad de marcha con el test de 4 m, el equilibrio con el test de equilibrio del Short Physical Performance Battery (SPPB), y la prueba 5STS (sentarse y levantarse de la silla 5 veces). Los principales hallazgos fueron que los pacientes que inician Fisioterapia siendo no ambulantes no alcanzan la ambulación comunitaria completa al alta, en cambio en los pacientes ambulantes (domésticos y comunitarios limitados) dicha probabilidad es del 40%. Entre los pacientes ambulantes esa probabilidad es mayor cuanto mejores son sus capacidades basales en el 5STS. Por otro lado, mientras que los no ambulantes tienen una probabilidad menor del 50% de mejorar su nivel basal de ambulación, en los ambulantes la probabilidad es mayor del 50%. En los pacientes no ambulantes la probabilidad de mejorar es mayor cuanto mejores son sus capacidades basales en las pruebas de equilibrio. Así mismo los ambulantes comunitarios limitados presentaron una probabilidad mayor de mejora cuanto mejores fueron sus capacidades basales en el 5STS. Por último, durante los dos primeros meses en Fisioterapia, una reducción mensual de 3 s en la prueba del 5STS representa el mínimo cambio que es clínicamente relevante para los pacientes que inician su Fisioterapia siendo ambulantes comunitarios limitados. Para el resto reducciones inferiores a 3 s son clínicamente relevantes. En conclusión, el presente estudio muestra que mientras que en los pacientes no ambulantes las pruebas con valor pronóstico al alta son las de equilibrio, en los pacientes ambulantes limitados es el 5STS. En cambio, en los pacientes ambulantes domésticos ninguna prueba mostró valor pronóstico.