Efectos del citrato versus heparina con la membrana de hemofiltración an69-st heparina anclada en la respuesta inflamatoria desregulada

Resumen

Introducción: Los paradigmas de la hemofiltración de los pacientes en estado crítico con una respuesta inflamatoria desregulada (RID) se han basado en la función renal como un indicador de su inicio, adaptación y finalización. Describimos y estudiamos los efectos del nuevo protocolo CONVEHY (Hiperfiltración Venosa Continua), una propuesta terapéutica que se ha empleado en la unidad de cuidados críticos de anestesia (UCCA) del Hospital Universitario Puerta del Mar de Cádiz. Combina altas dosis de citrato (como anticoagulante y líquido de sustitución) y una membrana de adsorción inespecífica (AN69-ST heparina anclada). CONVEHY plantea además utilizar sencillas herramientas diagnósticas y de monitorización para lograr unos objetivos claros, relacionados o no con la función renal, guiándose por las respuestas fisiopatológicas. La novedad respecto al protocolo anterior es la introducción del citrato (Cit.) en vez de la heparina sódica no fraccionada (HNF) que pareció acelerar los resultados favorables de los pacientes. Hipótesis: CONVEHY mejora los resultados clínicos de los pacientes que desarrollan una RID grave en comparación al protocolo anterior con HNF. El uso de la membrana AN69-ST-heparina anclada mejora la probabilidad prevista de muerte con independencia del método de anticoagulación. Objetivos: Comparar en los pacientes con RID grave los resultados clínicos, de estancia y mortalidad prevista de la hemofiltración con la membrana AN69-ST-HA más heparina como anticoagulante (HNF, n = 5: protocolo anterior) frente a un grupo con citrato (Cit., n = 6: protocolo CONVEHY). Material y método: En un estudio piloto retrospectivo de cohortes, los beneficios clínicos del protocolo CONVEHY se evaluaron en una UCCA en pacientes con RID midiendo basalmente las escalas SOFA (HNF 11 ± 2,35 vs. Cit. 11 ± 3,63, p = 0,93), APACHE II (HNF 28,60 ± 9,40 vs. Cit. 24 ± 8,46, p = 0,54) y otras variables relacionadas con las características clínicas y con la técnica para evitar sesgos y favorecer la comparabilidad. Se seleccionaron los grupos respecto a la introducción en la unidad del uso del citrato como anticoagulante regional con una antigüedad máxima de la cohorte Cit. de tres años y de tres hasta seis años para la cohorte HNF. Resultados: noches de hospitalización (HNF 35,2 ± 16,3 vs. Cit. 9 ± 2,53, p = 0,004), días de hospitalización desde el alta de la UCCA (HNF 40,25 ± 21,82 vs. Cit. 13,2 ± 4,09, p = 0,063), pacientes hospitalizados >20 días (HNF 80% vs. Cit. 0%, p = 0,048), días con ventilación mecánica (HNF 16 ± 5,66 vs. Cit. 4 ± 1,72, p = 0,004), y la mortalidad predicha (55,39 ± 26,13% vs. mortalidad real en ambos grupos 9,1%, p = 0,004). NNT para observar un ingreso con una estancia <10 noches: 1,2 IC95% (0,86-1,97); RR 0,16 IC 95% (0,03-0,99); RRR 83,33%, p = 0,0497. NNT para observar un ingreso con necesidad de ventilación mecánica por debajo de los seis días: 1,2 IC95% (0,86-1,97); RR 0,16 IC95% (0,03-0,99); RRR 83,33%, p = 0,0497. Limitaciones: se asumió que los grupos eran comparables y representativos respecto a las variables observadas siendo aún así posible un sesgo de selección. Conclusiones: en esta muestra de pacientes con RID grave CONVEHY mejora significativamente algunos parámetros clínicos, influye positivamente en el tiempo de estancia y hay una mejoría significativa en la probabilidad prevista de muerte con independencia de la anticoagulación empleada. Es recomendable y oportuno la realización de más estudios que aporten más evidencias significativas.